Алгоритм выбора антиаритмического препарата при фибрилляции предсердий
Цели лечения пациентов с ФП
Стратегия выбора метода влияния на частоту и ритм сердечных сокращений у пациентов с ФП
Контроль ЧСС
β-адреноблокаторы (II класс ААП) или верапамил (IV класс AAП) в основном направлены на реализацию стратегии контроля ЧСС.
Контроль ритма
Этацизин, пропафенон, лаппаконитин (IC класс AAП) – соталол и амиодарон (III класс ААП, в ряде случаев в сочетании с β-адреноблокаторами и верапамилом).
Для пациентов с ФП неотъемлемой частью лечения является восстановление и поддержание синусового ритма!
Контроль ритма независимо уменьшил риск общей смертности
Контроль частоты, %
Контроль ритма, %
Тромбо-эмболические события
5,3
Контроль
ритма, %
ритма, %
2,4
Контроль
частоты, %
частоты, %
5,3
2,4
Сердечно-сосудистая смерть
3,9
Контроль
ритма, %
ритма, %
1,7
Контроль
частоты, %
частоты, %
3,9
1,7
Смерть от любых причин
9,8
Контроль
ритма, %
ритма, %
2,5
Контроль
частоты, %
частоты, %
9,8
2,5
Purmah Y., Proietti M., ´Laroche C. et al., on behalf of the EORP-AF. General Pilot Registry Investigators. Rate vs. Rhythm control and adverse outcomes among European patients with atrial fibrillation. 2017. EP Europace, Volume 20, Issue 2, February 2018, Pages 243–252. doi:10.1093/europace/euw421.
NB! Выбор препаратов зависит от наличия или отсутствия у пациента органической патологии.
В отсутствие органической патологии ААП IС класса (например, этацизин).
Органические изменения сердца, которые следует учитывать при назначении ААП:
- выраженные признаки сердечной недостаточности;
- ФВ ЛЖ менее 40%;
- острые формы ИБС или перенесенный инфаркт миокарда;
- гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 1,4 см.
Не являются противопоказанием к назначению ААП IC класса:
- артериальная гипертензия;
- хронические формы ИБС без инфаркта (в сочетании
с β-адреноблокаторами ); - невыраженные пороки сердца.
Противопоказания к назначению ААП IC класса:
- острые формы ИБС или перенесенный инфаркт миокарда;
- наличие рубца и фиброзных изменений левого желудочка (не является противопоказанием состояние после успешной реваскуляризации стеноза (стенозов) коронарных артерий);
- сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ менее 40%;
- гипертрофия межжелудочковой перегородки.
Бессимптомная ФП
ЕСЛИ ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ О ТЕРАПИИ:
Молодой пациент
- Восстановление ритма.
Пациент старше 60 лет
- Обеспечение нормосистолии и контроль ЧСС.
- Контроль ритма при появлении клинических симптомов на фоне адекватного медикаментозного контроля ЧСС.
Редкие пароксизмы ФП
Пациентам с редкими пароксизмами ФП, не принимающим поддерживающую антиаритмическую терапию, без сопутствующего структурного заболевания сердца или ИБС, при условии продолжительности аритмии менее 48 часов для восстановления синусового ритма может быть рекомендован однократный самостоятельный пероральный прием ААП по принципу «таблетка в кармане» (например, Этацизина®).
* Ибутилид не используют у пациентов с удлиненным интервалом QT
a Соталол требует тщательной оценки проаритмического риска.
b При катетерной аблации изолируют легочные вены. Процедура может быть выполнена с использованием радиочастотного или криобаллонного катетеров.
c Катетерную аблацию как терапию первой линии обычно применяют у пациентов с сердечной недостаточностью и тахикардиомиопатией.
d Амиодарон – препарат второго выбора из-за экстракардиальных нежелательных явлений.
b При катетерной аблации изолируют легочные вены. Процедура может быть выполнена с использованием радиочастотного или криобаллонного катетеров.
c Катетерную аблацию как терапию первой линии обычно применяют у пациентов с сердечной недостаточностью и тахикардиомиопатией.
d Амиодарон – препарат второго выбора из-за экстракардиальных нежелательных явлений.
Взаимодействие ААП IС класса с β-адреноблокаторами
| Препарат | Взаимодействие с β-адреноблокаторами |
|---|---|
| Пропафенон | Блокирующее действие на β-блокаторы (например, избегать у пациентов с бронхиальной астмой). |
| Лаппаконитин | Опосредованно работает как β-адреностимулятор, для компенсации необходимо назначение бета-блокаторов либо соталола. |
| Этацизин | Не взаимодействует с β-рецепторами, дополняет эффект β-блокаторов. |
Этацизин® – европейский ААП IC класса
- Для купирования приступов ФП («таблетка в кармане»)
- Для сохранения синусового ритма при пароксизмальной ФП персистирующей ФП.
Не влияет на ЧСС, не влияет на интервал QT.
Хорошо сочетается с β-блокаторами* .
За счет дополнительного ваголитического действия эффективен при вагус-ассоциированных нарушениях ритма.
Не токсичен.
Применение не зависит от приема пищи.
Клинические события, в которых этацизин является препаратом первого выбора
Как стратегия ритм-контроль у больных с ФП без органической патологии с симптомной аритмией, особенно у больных с АГ, при повышенном вагусном тонусе.
Как стратегия ритм-контроль у больных с сочетанием ФП, предсердных тахиаритмий и ТП, то есть с аритмиями макро re-entry.
Как вариант лечения симптомной предсердной и желудочковой экстрасистолии в отсутствие органической патологии сердца.
Применение Этацизина® 50 мг для сохранения синусового ритма
Повторная пароксизмальная ФП
Купирование приступа
Допустимая доза:
100 мг (2 таб.) сразу
100 мг (2 таб.) сразу
Эффект примерно через 2,5 часа
Персистирующая ФП
Купирование приступа
Допустимая доза:
100 мг (2 таб.) сразу
100 мг (2 таб.) сразу
Эффект примерно через 2,5 часа
Профилактика приступов
100 мг (150 мг) в стуки
(1 таб. 2-3 раза в день)
(1 таб. 2-3 раза в день)
В отдельных случаях только 50 мг в сутки
Затяжная персистирующая ФП (дольше 1 года)
Профилактика приступов
100 мг (150 мг) в стуки
(1 таб. 2-3 раза в день)
(1 таб. 2-3 раза в день)
В отдельных случаях только 50 мг в сутки
* Кроме ограничений для β-блокаторов.
ФП — фибрилляция предсердий.
ААП — антиаритмический препарат.
ЧСС – частота сердечных сокращений.
ИБС – ишемическая болезнь сердца.
АГ – артериальная гипертензия.
ТП – трепетание предсердий.
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка.
пГЛЖ – патологическая гипертрофия левого желудочка.
СНнФВ - сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса.
СНсФВ - сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса.
СНпВФ – сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса.
На основании данных из материалов:
- Тарасов А.В. Антиаритмические препараты I класса. Теория и практика выбора. Anamnesis morbi. Январь-февраль 2022.
- Этацизин. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата (листок-вкладыш). Утверждена Приказом Председателя РГУ «Комитет медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан». 3. Стрелниекс А. Немного о самой известной аритмии — мерцательной аритмии, 2012. Doctus, N. 4 (133).
- Стрелниекс А. Немного о самой известной аритмии — мерцательной аритмии, 2012. Doctus, N. 4 (133).
- Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J . 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.
- Van Gelder I.C., Rienstra M., Bunting K.V. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2024) 00, 1–101 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.
- Kalējs O., Ērgļa A., Kalēja O. et.al. Klīniskais algoritms Ātriju fibrilācija (https://www.spkc.gov.lv/sites/spkc/files/data_content/11.ar_alg_3_triju_fibrilcija_algoritmi_un_teksts1.pdf).