Рубрика: Без рубрики

Главная / Без рубрики

Айгарс Рейнис¹, Гуна Дансоне², Лига Балоде²,* , Сандра Гинтере³, Андрейс Толстикс⁴, Катрина Вербовенко⁵, Олегс Зашибаевс⁴ и Тайра Сафина⁴

Кафедра биологии и микробиологии, Рижский университет имени Страдыня (RSU), ул. Дзирциема, 16, LV-1007 Рига, Латвия
Отделение медицинских и клинических исследований, АО «Олфа», ул. Рупницу, 5, LV-2114 Олайне, Латвия
Амбулаторная клиника, Рижский университет имени Страдыня (RSU), ул. Дзирциема, 16, LV-1007 Рига, Латвия
Факультет резидентуры, Рижский университет имени Страдыня (RSU), ул. Дзирциема, 16, LV-1007 Рига, Латвия
Медицинский факультет, Рижский университет имени Страдыня (RSU), ул. Дзирциема, 16, LV-1007 Рига, Латвия

Резюме: Актуальность и задачи исследования: Инфекции верхних дыхательных путей — одна из самых распространённых причин обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Острый фарингит обычно вызывается вирусами и проходит самостоятельно, но в 30% случаев может развиться вторичная бактериальная инфекция, которая требует антибактериального лечения. В условиях растущей устойчивости к антибиотикам из-за их неправильного системного применения различные методы местного лечения могут быть эффективными. Цель исследования — сравнить изменения в количестве бактериальной флоры в горле и на поверхности миндалин у пациентов с острым фарингитом после однократного применения местного антибактериального средства в различных формах: таблетки для рассасывания, спрей для горла или раствор для полоскания. Материалы и методы: В данном неинтервенционном наблюдательном исследовании приняли участие 90 взрослых пациентов, которые проходили лечение амбулаторно и страдали от острого фарингита. Пациенты были разделены на три группы: пациенты группы лечения А получали таблетки для рассасывания, содержащие деквалиния хлорид и цинхокаина гидрохлорид; пациенты группы лечения В получали спрей для горла, содержащий растворимый стрептоцид и норсульфазол натрия; пациенты группы лечения С получали порошок Фурасол® 100 мг для полоскания горла, содержащий растворимый фурагин. До и через 20 минут после однократного применения препарата у пациентов брали мазки из зева. Затем проводили микробное исследование полуколичественным методом посева штрихами по квадратам на чашки Петри. Это позволяло оценить количество бактерий до и после применения препарата. Результаты: В ходе исследования в мазках были выявлены четыре патогенных микроорганизма. Наиболее часто встречающимся из них оказался Staphylococcus aureus. Снижение интенсивности роста бактерий после воздействия наблюдалось в 84,6% образцов после лечения C, при этом статистически значимая разница была отмечена как по сравнению с лечением B (57,1%, p < 0,05), так и по сравнению с лечением A (10%, p < 0,05).Также было отмечено значимое различие между группами лечения A и B. Заключение: Результаты исследования показали, что раствор для полоскания горла более эффективно снижает бактериальную нагрузку на слизистую оболочку по сравнению со спреем для горла и таблетками для рассасывания у пациентов с острым фарингитом. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение эффектов различных лекарственных форм одного и того же антибактериального средства, если таковые имеются.

Ключевые слова: острый фарингит; посев из зева; Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Klebsiella spp.; местное антибактериальное лечение; нитрофурантоин; деквалиний

Вступление

Инфекции верхних дыхательных путей, включая острый фарингит – одна из самых распространённых причин для обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Особенно часто такие болезни встречаются у детей до пяти лет [1,2]. Они создают серьёзную нагрузку на систему здравоохранения и приводят к большому количеству пропусков на работе и в школе [3].

Острый фарингит — это воспаление слизистой оболочки глотки [4]. Обычно его вызывают вирусы, такие как риновирус, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус или грипп. Это заболевания, которые проходят самостоятельно и не требуют специального лечения. Однако иногда могут возникнуть осложнения в виде вторичной бактериальной или грибковой инфекции. Реже бактерии могут быть причиной первичного респираторного заболевания. Наиболее распространённой бактерией, вызывающей острый фарингит, является бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Этот микроорганизм обнаруживается у 30% детей и 15% взрослых с болью в горле. Инфекция, вызванная S. pyogenes, должна быть диагностирована и вылечена на ранней стадии. Если её не лечить, она может распространиться из горла и вызвать серьёзные осложнения в других органах, таких как сердце, кровеносные сосуды и почки. Для диагностики бактериального фарингита обычно используется метод посева из зева. Его специфичность составляет 97–100%, а чувствительность — 90–95%. Однако из-за того, что результаты посева приходится ждать долго, в рутинной практике более подходящим может быть экспресс-тест на антиген. Его чувствительность ниже — 70–90% [5], но он позволяет быстрее получить результат. Также могут использоваться другие клинические критерии, например, шкала Centor [6] или шкала McIsaac [7]. Если выявлена бактериальная инфекция, вызванная S. pyogenes, рекомендуется назначить системную антибактериальную терапию [8-11]. Хотя S. pyogenes — наиболее распространённый возбудитель, в инфекциях глотки часто участвуют и другие условно-патогенные бактерии, такие как Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, особенно во вторичных инфекциях после первичного вирусного заболевания.

В условиях растущей устойчивости к противомикробным препаратам, локальная антибактериальная терапия может иметь ряд потенциальных преимуществ. Среди них: высокие и стабильные концентрации препарата непосредственно в очаге инфекции; повышение приверженности лечению; снижение системных побочных эффектов; уменьшение вероятности развития устойчивости к противомикробным препаратам [12]. Такой подход также позволяет минимизировать нецелесообразное использование системных антибактериальных препаратов как у детей, так и у взрослых, что потенциально ограничивает распространение антибиотикорезистентных инфекций [13]. Для борьбы с бактериальными патогенами и предотвращения осложнений, связанных с инфекцией, можно рассмотреть различные альтернативные формы антисептических или антибактериальных препаратов.

Для лечения симптомов бактериальных инфекций горла используются местные средства, такие как спреи, растворы для полоскания и таблетки для рассасывания. Было показано, что полоскание и распыление хлоргексидина предотвращают распространение COVID-19 [14]. Кроме того, таблетки для рассасывания, содержащие как антибактериальные, так и обезболивающие компоненты, могут быть полезны при лечении острого фарингита [15]. В данном исследовании сравниваются три различных метода лечения: таблетки для рассасывания, содержащие деквалиния хлорид, спрей для горла на основе сульфонамида (стрептоцида и норсульфазола натрия) и средство для полоскания на основе нитрофурана (растворимого фурагина). Раствор для полоскания, содержащий растворимый фурагин (действующее вещество), который относится к группе нитрофурановых антибактериальных средств, уже более полувека используется в клинической практике Латвии для лечения боли в горле. Он локализует инфекцию и уменьшает боль в горле, воздействуя на жизнеспособность бактерий, а также обеспечивает патогенетическое лечение острого фарингита [16]. Несмотря на широкое использование местных лекарственных средств, информации о сравнении различных форм препаратов для местного применения при боли в горле недостаточно. Чтобы решить эту проблему, мы провели исследование, в котором сравнили изменения плотности бактериальной обсеменённости горла и слизистой оболочки миндалин у пациентов с острым фарингитом после однократного применения местного антибактериального средства в разных лекарственных формах: таблетки для рассасывания, спрей для горла или раствор для полоскания горла.

Материалы и методы

2.1. Предмет и материалы

В кабинете врача общей практики было проведено неинтервенционное наблюдательное исследование, в котором приняли участие 90 пациентов, посещавших поликлинику. Среди них было 61 женщина и 29 мужчин в возрасте от 19 до 88 лет. Пациентов отбирали по определённым критериям. Главным из них было наличие клинически подтверждённого диагноза острого фарингита, а также назначение одного из трёх методов лечения, которые были предусмотрены протоколом исследования. В исследовании не могли участвовать люди с обострением хронических респираторных заболеваний и/или аллергией в анамнезе, а также те, кто принимал антибиотики в течение последних 24 часов. Перед началом исследования его рассмотрели и одобрили в местном этическом комитете. Все участники дали согласие на использование своих медицинских данных.

В соответствии с протоколом, для лечения острого фарингита предлагались следующие варианты: Декатилен 0,25 мг/0,03 мг, таблетки для рассасывания с действующими веществами деквалиния хлорид, цинхокаина гидрохлорид (производитель «Тева Б.Х.», Хаарлем, Нидерланды), Ингалипт, спрей с действующими веществами стрептоцид растворимый, норсульфазол-натрий (производитель АО «Алтайвитамины», Бийск, Россия) или Фурасол^® 100 мг, порошок для приготовления раствора для наружного применения с действующим веществом фурагин растворимый (производитель АО «Олфа», Олайне, Латвия), далее именуемые как Лечение А, В и С соответственно.

2.2. Методы

В рамках исследования были проведены два последовательных микробиологических анализа. Мазок из горла брали до и через 20 минут после однократного приёма назначенного препарата. Этот временной промежуток был выбран как оптимальный, чтобы обеспечить быстрое фармакодинамическое действие всех трёх лекарственных форм, включая время растворения таблетки для рассасывания, и минимизировать нагрузку для пациента. Перед первым забором мазка пациентов просили прополоскать рот. Между забором мазков необходимо было воздержаться от приёма пищи, питья, курения, использования электронных сигарет и жевательной резинки. Клинические образцы высевали на колумбийский кровяной агар («Лиофилхем», Розето дельи Абруцци, Италия) методом штрихового посева на квадрант [17]. Этот полуколичественный экспресс-метод позволяет оценить количество бактерий в образцах и служит основой для дальнейшего анализа [18]. Через 24–48 часов инкубации при температуре 37 °C выросшие колонии (таблица 1) были идентифицированы с помощью анализатора VITEK2 (производитель «биоМерье», Крапонн, Франция). Чтобы сравнить данные in vivo, мы проанализировали, как изменился рост бактерий после воздействия (PGR) (таблица 1). Для этого мы сравнили полуколичественные показатели роста (таблица 1) до и после воздействия для каждого патогена, идентифицированного у пациента. Данные были получены из мазков, взятых до и после воздействия. Все результаты были зафиксированы в стандартных лабораторных рабочих листах и обработаны в соответствии с рутинной лабораторной процедурой.

Таблица 1. Характеристика интенсивности роста бактерий [17].

Интенсивность роста	Описание
(1/2+) скудный рост	1–5 колоний
(1+) небольшой рост	рост только в квадранте 1 *
(2+) умеренный рост	рост в квадрантах 1 и 2 *
(3+) интенсивный рост	рост в квадрантах 1, 2 и 3 *
(4+) очень интенсивный рост	рост во всех 4 квадрантах

* Не учитывайте несколько колоний в следующем квадранте.

Таблица 2. Сводные данные по снижению роста патогенных видов бактерий после воздействия.

	Лечение A		Лечение B		Лечение C
Виды	Парные выборки n	PGR n (%)	Парные выборки n	PGR n (%)	Парные выборки n	PGR n (%)	p < 0,05
S. aureus	13	1 (7,7)	11	5 (45,5)	14	10 (71,4)	A/B, A/C
Klebsiella spp.	4	1 (25,0)	7	5 (71,4)	9	9 (100,0)	A/C
S. pyogenes	4	0 (0,0)	3	2 (66,7)	3	3 (100,0)	—
H. influenzae	0	—	1	0 (0,0)	0	—	—
Всего	20	2 (10)	21	12 (57,1)	26	22 (84,6)	A/B/C

(PGR) Образцы с замедлением роста после воздействия.

Статистические методы и анализ данных

В ходе исследования не проводился формальный расчёт размера выборки, поскольку оно было направлено на поиск гипотез для будущих исследований. Размер выборки был определён заранее и составлял 30 пациентов в каждой группе. В каждом клиническом образце до воздействия определялось наличие бактерий. После воздействия оценивалось снижение роста патогенных видов бактерий. Данные представлены в таблице 1. Изменения интенсивности роста сравнивались между группами лечения. Все образцы с патогенными бактериями были включены в статистический анализ. Результаты представлены в виде абсолютных и относительных частот. В соответствующих случаях использовался Z-критерий двух пропорций на уровне значимости 5%. Этот критерий использовали специально для сравнения доли образцов, демонстрирующих снижение роста после воздействия (PGR), между тремя группами лечения (A и B, B и C и A и C).

Результаты

Из 90 клинических образцов Staphylococcus aureus был выделен в 38 (42,2%) образцах, Klebsiella spp. – в 20 (22,2%) образцах, Streptococcus pyogenes – в 10 (11,1%) образцах и Haemophilus influenzae – в 1 (1,1%) образце. Из 22 (22,4%) образцов была выделена только нормальная микробиота слизистой оболочки, такая как стрептококки viridans (S. mutans, S. salivarius, S. anginosus, S. mitis, S. sanguinis, S. bovis), Neisseria spp. и Haemophilus parainfluenzae.

В 67 из 90 клинических образцов (74,4%) были обнаружены один из четырёх идентифицированных патогенов. Данные представлены в таблице 2. В 35 из этих 67 образцов (53%) после воздействия наблюдалось снижение роста патогенных микроорганизмов. В остальных 31 образце (47%) интенсивность роста не изменилась. Важно подчеркнуть, что ни в одном из образцов не наблюдалось усиления роста после лечения.

После воздействия (см. таблицу 2) у S. aureus и Klebsiella spp. во всех группах лечения наблюдалось замедление роста, при этом показали значительно отличались между группами лечения B и C и группой лечения A. Для S. pyogenes при лечении B и C также наблюдалось замедление роста, но разница была незначительной. При лечении A такой разницы не было. В одной парной выборке лечение B не показало разницы в отношении H. influenzae.

Индивидуальную интенсивность роста бактерий до и после воздействия для каждого патогенного изолята оценивали с помощью полуколичественного метода штрихового посева на квадрант, описанного в Таблице 1. Плотность бактерий на среде чашки Петри в образцах PGR до воздействия составляла от 4+ до 1+ для S. aureus, от 3+ до 1+ для Klebsiella spp. и от 3+ до 2+ для S. pyogenes. Плотность после воздействия составляла 1+, от 1+ до ½+ и от 2+ до 1+ соответственно (Таблица 3). Количественно в большинстве случаев (72,2%) плотность бактерий снижалась на один квадрант (↓1+); реже (22,2%) — на два квадранта (↓2+); и в одном случае каждый на 0,5 (↓½+) или на три (↓3+) квадранта.

Среднее снижение роста составило около одного квадранта для всех видов лечения, за исключением S.pyogenes при лечении A (без снижения) и S. aureus при лечении B (1,2) и лечении C (1,4) (рисунок 1).

Рисунок 1. Снижение плотности бактерий после воздействия. Среднее снижение роста, измеренное в квадрантах (Q), составило 0,3 (±0,5) после однократного применения лекарственного средства A (таблетки для рассасывания), 1,4 (±1,1) после применения лекарственного средства B (спрей для горла) и 0,9 (±0,2) после применения лекарственного средства C (раствор для полоскания) (виды Klebsiella). Для S. aureus оно составило 0,1 (±0,3), 0,5 (±0,7) и 1,1 (±0,8) соответственно. В случае S. pyogenes пренебрежимо малое снижение роста после воздействия наблюдалось только в группе лечения A (таблетки для рассасывания) и группе лечения C (раствор для полоскания) — 0,3 (±0,5) Q и 0,5 (±0,3) Q соответственно.

Таблица 3. Интенсивность роста патогенных бактерий in vitro в парных клинических образцах.

Лечение A			Лечение B			Лечение C
Вид	(a)	(b)	Вид	(a)	(b)	Вид	(a)	(b)
Klebsiella spp.	2+	2+	Klebsiella spp.	4+	1+	Klebsiella spp.	3+	2+
Klebsiella spp.	2+	2+	Klebsiella spp.	3+	1+	Klebsiella spp.	3+	2+
Klebsiella spp.	2+	2+	Klebsiella spp.	3+	1+	Klebsiella spp.	3+	2+
Klebsiella spp.	2+	1+	Klebsiella spp.	1+	1+	Klebsiella spp.	2+	1+
S. pyogenes	3+	3+	Klebsiella spp.	2+	1+	Klebsiella spp.	2+	1+
S. pyogenes	3+	3+	Klebsiella spp.	2+	2+	Klebsiella spp.	2+	1+
S. pyogenes	3+	3+	Klebsiella spp.	3+	1+	Klebsiella spp.	2+	1+
S. pyogenes	2+	2+	S. pyogenes	3+	2+	Klebsiella spp.	2+	1+
S. aureus	3+	3+	S. pyogenes	2+	1+	Klebsiella spp.	1+	0.5+
S. aureus	3+	3+	S. pyogenes	2+	2+	S. pyogenes	3+	2+
S. aureus	3+	3+	S. aureus	3+	2+	S. pyogenes	3+	2+
S. aureus	3+	3+	S. aureus	3+	2+	S. pyogenes	2+	1+
S. aureus	3+	3+	S. aureus	3+	2+	S. aureus	4+	3+
S. aureus	3+	3+	S. aureus	3+	1+	S. aureus	3+	2+
S. aureus	3+	3+	S. aureus	2+	1+	S. aureus	3+	2+
S. aureus	2+	2+	S. aureus	2+	2+	S. aureus	3+	1+
S. aureus	2+	2+	S. aureus	2+	2+	S. aureus	3+	1+

Таблица 3. Продолжение

Лечение A			Лечение B			Лечение C
Вид	(a)	(b)	Вид	(a)	(b)	Вид	(a)	(b)
S. aureus	2+	2+	S. aureus	2+	2+	S. aureus	3+	1+
S. aureus	2+	2+	S. aureus	2+	2+	S. aureus	3+	1+
S. aureus	2+	2+	S. aureus	2+	2+	S. aureus	2+	2+
S. aureus	2+	1+	S. aureus	2+	2+	S. aureus	2+	2+
			H. influenzae	3+	3+	S. aureus	2+	2+
(a) — рост до воздействия (b) — рост после воздействия						S. aureus	2+	1+
						S. aureus	2+	1+
						S. aureus	2+	1+
						S. aureus	1+	1+

Обсуждение

Патогенные бактерии играют ключевую роль в развитии острого фарингита. Они могут быть как первичной причиной инфекции, так и присоединяться к уже существующему воспалению. S. pyogenes — наиболее распространённый возбудитель бактериального фарингита. Своевременное уничтожение этого микроорганизма помогает снизить заболеваемость и предотвратить возможные осложнения, такие как ревматическая лихорадка и острый гломерулонефрит. Помимо S. pyogenes, существует ряд других бактерий, способных вызывать инфекции верхних дыхательных путей. К ним относятся виды Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter и Citrobacter. Важно отметить, что при вирусном фарингите снижается иммунитет организма, что может привести к развитию вторичных бактериальных осложнений даже при наличии условно-патогенных микроорганизмов [8,19].

В нашем исследовании были выделены следующие виды патогенных микроорганизмов — Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenza (один изолят вместе с Klebsiella) и Klebsiella spp. (преимущественно Klebsiella pneumoniae).

В целом снижение интенсивности роста бактерий после применения препарата Фурасол^® наблюдалось в 84,6% образцов. Была выявлена статистически значимая разница между препаратами Фурасол^® и Ингалипт (57,1%, p < 0,05) и препаратом Декатилен (10%, p < 0,05). Также наблюдалась значимая разница между препаратами Декатилен и Ингалипт (p < 0,05). S. aureus — один из главных возбудителей внебольничных и внутрибольничных инфекций, бактериемии и инфекционного эндокардита, а также инфекций кожи, мягких тканей и лёгких [20]. По данным литературы, около 90–100% штаммов S. aureus чувствительны к нитрофуранам [21,22]. В нашем исследовании снижение интенсивности роста бактерий после воздействия наблюдалось в 71,4% клинических образцов в группе препарата Фурасол^®, в меньшем количестве образцов в группе препарата Ингалипт (45,5%) и в нескольких образцах в группе препарата Декатилен (7,7%). Хотя сульфаниламиды (действующее вещество препарата Ингалипт) в целом эффективно действуют против стафилококков, их эффективность может быть ниже, чем у препарата Фурасол®. Это может быть связано с различиями в способах применения. Фурасол® в форме раствора для полоскания горла не только обладает антибактериальным действием, но и обеспечивает хороший эффект выполаскивания. В то же время Ингалипт применялся путём распыления, и многие микроорганизмы, особенно находящиеся в биопленках, оставались необработанными.

В общем, стрептококки — это микроорганизмы, которые чувствительны к нитрофуранам. Но научных работ, которые бы изучали чувствительность или устойчивость S. pyogenes, очень мало. Возможно, это связано с тем, что нитрофураны обычно используют для лечения инфекций мочевыводящих путей, где чаще всего встречается S. agalactiae. В нашем исследовании мы обнаружили, что содержание S. pyogenes снизилось во всех образцах в группе, где применяли Фурасол®, (100%). В группе, где использовали Ингалипт, содержание S. pyogenes снизилось в 66,7% образцах. А вот Декатилен не оказал никакого эффекта.

В последнее время вызывает тревогу увеличение количества случаев заражения инфекциями, вызванными K. pneumoniae, а также повышение уровня устойчивости к ним. Устойчивость к нитрофурантоину среди штаммов K. pneumoniae, выделенных из различных биологических материалов (кровь, моча, мокрота и шейка матки), варьируется от 13 до 33% [23,24]. Во всём мире наблюдается стабильная устойчивость к сульфаниламидам [25]. Устойчивость штаммов K. pneumoniae, обнаруженных в горле, невысока. В нашем исследовании было установлено, что Фурасол® эффективен в отношении всех изолятов (100%), в то время как Ингалипт показал результат в 71,4% случаев, а Декатилен — только в 25%. Важно отметить, что способ применения препарата может влиять на его эффективность – смывание «поверхностного патогена» вместо воздействия на бактерии, поразившие внутренние ткани и органы.

Значительные различия в эффективности можно объяснить особенностями фармакодинамики трёх лекарственных форм. Препарат С, который представляет собой раствор для полоскания, демонстрирует высокую эффективность благодаря своему двойному действию. Он не только уничтожает бактерии с помощью действующего вещества фурагин растворимый, но и механически очищает слизистую оболочку при полоскании. Этот механический эффект, вероятно, позволяет удалить большое количество неприкрепившихся бактерий, слизи и других загрязнений с поверхности слизистой оболочки, что не характерно для других форм препаратов. В отличие от этого, лечение А, основанное на применении таблеток для рассасывания, предполагает длительный контакт с поверхностью, так как таблетки растворяются, позволяя антисептику (деквалинию) проявить своё действие. Результаты нашего исследования показали, что эффективность лечения А очень низкая (снижение 10%), что может свидетельствовать о том, что этот механизм менее эффективен в условиях in vivo, возможно, из-за ограниченной способности средства проникать через биоплёнки в глотке. Это является известным ограничением эффективности действия деквалиния. Лечение В, представленное спреем для горла, занимает промежуточное положение между двумя другими методами. Препарат применяется местно, но не обеспечивает ни полного механического промывания горла, ни длительного контакта, как таблетки для рассасывания.

Бактерия H. influenza была обнаружена только в одном образце в группе, получавшей Ингалипт, и не показала признаков снижения роста после применения спрея для горла.

В составе таблеток для рассасывания содержится вещество под названием деквалиний. Оно способно связываться с поверхностью бактериальной клетки и проникать сквозь её оболочку, нарушая её целостность. Попадая внутрь микроорганизма, деквалиний денатурирует белки, которые участвуют в процессах дыхания и гликолиза. Это приводит к нарушению обмена веществ и синтеза белка в микроорганизме. Кроме того, деквалиний препятствует образованию АТФ в митохондриях и блокирует метаболизм глюкозы [26]. Благодаря этим механизмам действия, развитие устойчивости к антимикробным препаратам становится маловероятным [27]. Таким образом, местное использование препарата при лечении фарингита должно было показать хороший антибактериальный эффект против бактерий, которые были выделены в ходе нашего исследования. Но эффект оказался довольно слабым. Вероятно, это связано с тем, что микроорганизмы, образующие биоплёнки, играют важную роль в развитии бактериальных инфекций полости рта и глотки. Однако деквалиний может быть недостаточно эффективен или совсем неэффективен против зрелых биоплёнок [28].

Все три препарата, которые мы использовали в нашем исследовании, показали антибактериальную активность. Однако более высокая эффективность препарата Фурасол® может быть связана с его способом применения. Этот препарат не только оказывает антибактериальное действие, но и обладает «промывающим» эффектом, что делает его более эффективным, чем спрей для горла и таблетки для рассасывания. В литературе мы нашли только одну статью, в которой сравниваются различные лекарственные формы, используемые для лечения бактериального фарингита. В этой статье не было обнаружено различий между препаратами [29]. Однако есть данные, которые подтверждают, что полоскание горла помогает ограничить инфекции верхних дыхательных путей, сократить продолжительность заболевания, уменьшить потребность в системном применении лекарств и снизить вероятность передачи инфекции от человека к человеку [30, 31].

При анализе клинической значимости полученных результатов важно принимать во внимание и другие аспекты. Например, следует учитывать, сколько времени потребуется для снижения концентрации бактерий, как это повлияет на восстановление слизистой оболочки, какой эффект оказывают препараты на её увлажнение и смягчение. Также важно учитывать, как часто нужно применять лекарство, и предпочтения пациентов. Однако при оценке результатов исследования нужно учитывать и его ограничения. Поскольку в ходе исследования не применялся метод «слепого» контроля, существует риск систематической ошибки на этапе микробиологической оценки, особенно при полуколичественном определении интенсивности роста. Кроме того, поскольку это было наблюдательное исследование, точный объём и продолжительность полоскания горла в группе лечения C не были строго стандартизированы или зафиксированы, что также является ограничением.

Заключение

В ходе выполненного нами исследования было установлено, что раствор для полоскания горла демонстрирует более значительное уменьшение количества бактерий на поверхности слизистой оболочки глотки и миндалин у людей с острым фарингитом по сравнению с использованием спрея для горла или таблеток для рассасывания. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на изучении различных лекарственных форм одного и того же антибактериального препарата, если таковые существуют.

Вклад авторов: разработка концепции (А.Р.); методология (А.Р.); формальный анализ (Г.Д.); исследование (А.Р., С.Г., А.Т., К.В., О.З. и Т.С.); ресурсы (С.Г.); контроль данных (А.Р. и С.Г.); написание — подготовка первоначального черновика (Г.Д. и Л.Б.); написание — рецензирование и редактирование (А.Р.); визуализация (Г.Д.); контроль (А.Р. и С.Г.); администрирование проекта (А.Р. и С.Г.). Все авторы ознакомились с опубликованной версией рукописи и согласились с ней.

Финансирование: Проект выполнен при поддержке компании АО «Олфа».

Заявление Институционального наблюдательного совета: Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено Комитетом по этике Рижского университета имени Страдыня (Решение № 2-PEK-4/492/2023 от 25 июля 2023 г.).

Заявление об информированном согласии: Информированное согласие получено от всех участников исследования.

Заявление о доступности данных: Данные содержатся в статье.

Конфликт интересов: Гуна Дансоне и Лига Балоде являются сотрудниками АО «Олфа», производящего раствор для наружного применения Фурасол^®. Все остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Отказ от ответственности/Примечание издателя: заявления, мнения и данные, содержащиеся во всех публикациях, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не MDPI и/или редакторам. MDPI и/или редакторы не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате использования любых идей, методов, инструкций или продуктов, указанных в материалах.

Источники:

Finley, C.R.; Chan, D.S.; Garrison, S.; Korownyk, C.; Kolber, M.R.; Campbell, S.; Eurich, D.T.; Lindblad, A.J.; Vandermeer, B.; Allan, G.M. What are the most common conditions in primary care? Can. Fam. Physician 2018, 64, 832–840.
Jin, X.; Ren, J.; Li, R.; Gao, Y.; Zhang, H.; Li, J.; Zhang, J.; Wang, X.; Wang, G. Global burden of upper respiratory infections in 204 countries and territories, from 1990 to 2019. E Clin. Med. 2021, 37, 100986.
Pfoh, E.; Wessels, M.R.; Goldmann, D.; Lee, G.M. Burden and economic cost of group A streptococcal pharyngitis. Pediatrics 2008, 121, 229–234.
Calderaro, A.; Buttrini, M.; Farina, B.; Montecchini, S.; De Conto, F.; Chezzi, C. Respiratory tract infections and laboratory diagnostic methods: A review with a focus on syndromic panel-based assays. Microorganisms 2022, 10, 1856.
Shulman, S.T.; Bisno, A.L.; Clegg, H.W.; Gerber, M.A.; Kaplan, E.L.; Lee, G.; Martin, J.M.; Van Beneden, C. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious diseases society of America. Clin. Infect. Diseases 2012, 55, e86–e102.
NICE Guidance. Rapid Tests for Group a Streptococcal Infections in People with a Sore Throat; NICE: Hoboken, NJ, USA, 2019.
Reinholdt, K.B.; Rusan, M.; Hansen, P.R.; Klug, T.E. Management of sore throat in Danish general practices. BMC Fam. Pract. 2019, 20, 75.
Hendaus, M.A.; Jomha, F.A.; Alhammadi, A.H. Virus-induced secondary bacterial infection: A concise review. Ther. Clin. Risk Manag. 2015, 11, 1265–1271.
Alcaide, M.L.; Bisko, A.L. Pharyngitis and epiglottitis. Infect. Dis. Clin. N. Am. 2007, 21, 449–469.
Sykes, E.A.; Wu, V.; Beyea, M.M.; Simpson, M.T.W.; Beyea, J.A. Pharyngitis: Approach to diagnosis and treatment. Can. Fam. Physician 2020, 66, 251–257.
Pichichero, M.E. Treatment and Prevention of Streptococcal Pharyngitis in Adults and Children; UpToDate: Waltham, MA, USA, 2025.
Ray, P.; Singh, S.; Gupta, S. Topical antimicrobial therapy: Current status and challenges. Indian J. Med. Microbiol. 2019, 37, 299–308.
Fleming-Dutra, K.E.; Hersh, A.L.; Shapiro, D.J.; Bartoces, M.; Enns, E.A.; File, T.M.; Finkelstein, J.A.; Gerber, J.S.; Hyun, D.Y.; Linder, J.A.; et al. Prevalence of inappropriate antibiotic prescriptions among US ambulatory care visits, 2010–2011. JAMA 2016, 315, 1864–1873.
Huang, Y.H.; Huang, J.T. Use of chlorhexidine to eradicate oropharyngeal SARS-CoV-2 in COVID-19 patients. J. Med. Virol. 2021, 93, 4370–4373.
Palm, J.; Fuchs, K.; Stammer, H.; Schumacher-Stimpfl, A.; Milde, J.; DoriPha Investigators. Efficacy and safety of a triple active sore throat lozenge in the treatment of patients with acute pharyngitis: Results of a multi-centre, randomized, placebo-controlled, double-blind, parallel-group trial (DoriPha). Int. J. Clin. Pract. 2018, 72, e13272.
Wolford, R.W.; Goyal, A.; Belgam Syed, S.Y.; Schaefer, T.J. Pharyngitis. [Updated 2023 May 1]. In StatPearls [Internet]; StatPearls Publishing: Treasure Island, FL, USA, 2025. Available online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519550/ (accessed on 10 September 2025).
Leber, A.L. Clinical Microbiology Procedures Handbook, 4th ed.; ASM Press: Washington, DC, USA, 2016.
Cox, N.A.; Richardson, L.J.; Cosby, D.E.; Berrang, M.E.; Wilson, J.L.; Harrison, M.A. A four-quadrant sequential streak technique to evaluate Campylobacter selective broths for suppressing background flora in broiler carcass rinses. J. Food Saf. 2017, 37, e12311.
Manohar, P.; Loh, B.; Athira, S.; Nachimuthu, R.; Hua, X.; Welburn, S.C.; Leptihn, S. Secondary bacterial infections during pulmonary viral disease: Phage therapeutics as alternatives to antibiotics? Front. Microbiol. 2020, 11, 1434.
González-García, S.; Hamdan-Partida, A.; Bustos-Hamdan, A.; Bustos-Martínez, J. Factors of nasopharynx that favor the colonization and persistence of Staphyloccocus aureus. In Pharynx—Diagnosis and Treatment; IntechOpen: London, UK, 2021.
An, N.; Hai, L.H.L.; Luong, V.H.; Vinh, N.T.H.; Hoa, P.Q.; Hung, L.; Son, N.T.; Hong, L.T.; Hung, D.V.; Kien, H.T.; et al. Antimicrobial resistance patterns of Staphylococcus aureus isolated at a General Hospital in Vietnam between 2014 and 2021. Infect. Drug Resist. 2024, 17, 259–273.
Gitau, W.; Masika, M.; Musyoki, M.; Museve, B.; Mutwiri, T. Antimicrobial susceptibility pattern of Staphyloccocus aureus isolates from clinical specimens at Kenyatta National Hospital. BMC Res. Notes 2018, 11, 226.
Li, G.; Zhao, S.; Wang, S.; Sun, Y.; Zhou, Y.; Pan, X. A 7-year surveillance of the drug resistance in Klebsiella pneumoniae from primary health care center. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2019, 18, 34.
Park, K.-S.; Kim, D.R.; Baek, J.Y.; Shin, A.; Kim, K.-R.; Park, H.; Son, S.; Cho, H.; Kim, Y.-J. Susceptibility to fosfomycin and nitrofurantoin of ESBL-positive Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolated from urine of pediatric patients. J. Korean Med. Sci. 2023, 48, e361.
Asri, N.A.M.; Ahmad, S.; Mohamud, R.; Hanafi, N.M.; Zaidi, N.F.M.; Irekeola, A.A.; Shueb, R.H.; Yee, L.C.; Noor, N.M.; Mustafa, F.H.; et al. Global prevalence of nosocomial multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae: A systematic review and meta-analysis. Antibiotics 2021, 10, 1508.
Dequalinium. Available online: https://go.drugbank.com/drugs/DB04209 (accessed on 25 September 2024).
Raba, G.; Ďurkech, A.; Malík, T.; Bassfeld, D.; Grob, P.; Hurtado-Chong, A.; Botta, S.; Sach, A.; Golańska-Wróblewska, M.; Paškala, M.; et al. Efficacy of dequalinium chloride vs. metronidazole for the treatment of bacterial vaginosis: A randomized clinical trial. JAMA Netw. Open 2024, 7, e248661.
Schwarz, S.R.; Hirsch, S.; Hiergeist, A.; Kirschneck, C.; Muehler, D.; Hiller, K.-A.; Maisch, T.; Al-Ahmad, A.; Gessner, A.; Buchalla, W.; et al. Limited antimicrobial efficacy of oral care antiseptics in microcosm biofilms and phenotypic adaptation of bacteria upon repeated exposure. Clin. Oral. Investig. 2021, 25, 2939–2950.
Radkova, E.; Burova, N.; Bychkova, V.; DeVito, R. Efficacy of flurbiprofen 8.75 mg delivered as a spray or lozenge in patients with sore throat due to upper respiratory tract infection: A randomized, non-inferiority trial in the Russian Federation. J. Pain. Res. 2017, 10, 1591–1600.
Satomura, K.; Kitamura, T.; Kawamura, T.; Shimbo, T.; Watanabe, M.; Kamei, M.; Takano, Y.; Tamakoshi, A. Prevention of upper respiratory tract infections by gargling: A randomized trial. Am. J. Prev. Med. 2005, 29, 302–307.
Ramalingam, S.; Graham, C.; Dove, J.; Morrice, L.; Sheikh, A. A pilot, open labelled, randomized controlled trial of hypertonic saline nasal irrigation and gargling for the common cold. Sci. Rep. 2019, 9, 1015.

Источник статьи: Рейнис, А.; Дансоне, Г.; Балоде, Л.; Гинтере, С.; Толстикс, А.; Вербовенко, К.; Зашибаевс, О.; Сафина, Т. Влияние различных местных антибактериальных препаратов на плотность бактерий на слизистой оболочке глотки и миндалин у пациентов с острым фарингитом. Medicina 2025, 61, 2100. https://doi.org/10.3390/medicina61122100

Ливенцева М.М.¹ , Черняк С.В.¹ , Сенюк К.Н.² , Павлова О.С.¹

1 Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь

2 31-я городская поликлиника, Минск, Беларусь

В статье представлен литературный обзор современных научных исследований и клинических рекомендаций по связи различных видов вариабельности артериального давления с развитием сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией. Рассмотрено влияние различных классов антигипертензивных препаратов на повышенную вариабельность артериального давления. Приведены результаты собственных исследований по изучению эффективности лечения 60 пациентов с артериальной гипертензией и тревожными расстройствами с включением вегетостабилизирующего препарата темгиколурила.

Читать статью

В статье представлены сведения о некоторых аспектах мигрени без ауры в детском возрасте, приводятся международные диагностические критерии, указывается роль провоцирующих факторов и подходы медикаментозной терапии при частых приступах мигрени. Установлено, что при учащении атак мигрени без ауры в межприступном периоде у детей выявляются нарушения со стороны церебральной гемодинамики и электроэнцефалографических показателей. Использование γ-амино-β-финилмасляной кислоты гидрохлорид (Ноофен®) в комплексной терапии у детей может влиять на течение мигрени, уменьшая количество приступов, способствует нормализации показателей электроэнцефалограммы и церебральной гемодинамики.

Читать статью

Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Очень распространённое заболевание, которое поражает от 20 до 40% женского населения планеты. У мужчин цистит встречается реже, сопровождаясь воспалениями в предстательной железе.

Подробнее о причинах и терапии цистита узнайте из презентации ниже.

Полный текст презентации

Коморбидный пациент отнесен в группу риска развития осложненного течения острых респираторных инфекций (ОРИ).

Диагностика и лечение у коморбидных пациентов могут быть затруднены в связи со стертым течением заболевания, наличием двух и более одновременно протекающих заболеваний, приемом большого числа лекарственных средств, взаимодействующих между собой и повышающих риск развития нежелательных реакций, низкой мотивированностью и комплаентностью к лечению.

Острый риносинусит (ОРС) – является одним их самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей при ОРИ. У коморбидного пациента ОРС характеризуется воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которое усугубляется наличием той или иной сопутствующей патологии. ОРС может протекать сложнее и требовать более тщательного подхода к лечению из-за взаимодействия с коморбидными заболеваниями.

Веяние времени требует современных индивидуальных подходов к лечению ОРС у коморбидного пациента с учетом этиологии, патогенеза и симптомов заболевания, а также наличия той или иной коморбидной патологии с целью лечения и профилактики осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и коморбидной патологией.

Применение унифицированных стандартов лечения требует персонифицированного подхода ввиду имеющейся у коморбидного пациента полипрагмазии, взаимодействия применяемых препаратов и риска развития нежелательных реакций. Предпочтение имеют лекарственные средства этиопатогенетически обоснованные, клинически эффективные и безопасные.

Лечение коморбидного пациента является актуальной проблемой здравоохранения, которая обусловлена как экономическими затратами на их ведение, высокой инвалидизацией и смертностью, так и сложностями диагностики и лечения [1].

Коморбидный пациент – пациент, имеющий два и более хронических заболевания, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них.

Число коморбидных заболеваний у пациента существенно повышается с возрастом. Так, если до 19 лет коморбидные заболевания встречаются лишь у 10 % пациентов, то в возрасте старше 80 лет они отмечаются практически у 80 % из них [1-3].

Наиболее распространенными и социально значимыми из них являются: артериальная гипертензия– 80,0 % в структуре коморбидности, ишемическая болезнь сердца– 78,8 %, болезни органов дыхания – 80,0 %, болезни мочевыделительной системы – 78,0 %, цереброваскулярные заболевания – 69,0 % и др. [3]. Также необходимо учитывать наличие сахарного диабета (СД) и хронической болезни почек (ХБП), так как они во многом определяют риск сердечно-сосудистых осложнений и выбор медикаментозной терапии [1, 3].

Диагностика и лечение у коморбидных пациентов затруднены в связи со стертым течением заболевания, наличием нескольких одновременно протекающих коморбидных заболеваний, приемом большого числа разноплановых лекарственных средств, взаимодействующих между собой и повышающих риск развития нежелательных реакций, низкой мотивированностью и комплаентностью к лечению. Учитывая вышеперечисленные факторы, коморбидный пациент отнесен в группу риска развития осложненного течения острых респираторных инфекций (ОРИ) [1, 4, 5].

Во всем мире ежегодно регистрируется значительный прирост смертности в период сезонного увеличения заболеваемости острой респираторной инфекции (ОРИ). Выделяют как острую токсическую смертность в первые дни заболевания острыми репираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), так и смертность от бактериальных осложнений в течение 2-3 недель, а также отсроченную смертность, связанную с обострениями и осложнениями сопутствующей коморбидной патологии. [1, 5, 6].

Острый риносинусит (ОРС) является одним их самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей при ОРИ. Так, при ОРВИ патологические изменения в околоносовых пазухах (ОНП) по данным компьютерной томографии и магниторезонансной томографии развиваются в 95 % случаев и могут длиться до 12 недель [7].

ОРС у коморбидного пациента характеризуется воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которое усугубляется наличием той или иной сопутствующей патологии. ОРС может протекать сложнее и требовать более тщательного подхода к лечению из-за взаимодействия с коморбидными заболеваниями. У коморбидных пациентов клинические симптомы ОРС могут проявляться сильнее и дольше, а могут быть и стертыми. Коморбидные заболевания являются фактором риска для развития осложненных форм острого бактериального риносинусита (ОБРС). ОРС у коморбидных пациентов, может приводить как к орбитальным, так и внутричерепным осложнениям [8-11]. В общей популяции таковые встречаются редко, но они потенциально серьезны для жизни. Так, в согласительном документе EPOS 2020 приведен показатель 3 случая на 1 млн. населения в год [7, 12, 13]. Однако летальность среди этих пациентов остается высокой – от 5 до 40 % [11, 14].

Наличие осложненного течения у коморбидного пациента на сегодняшний день остается вопросом, недостаточно освященным в современной литературе [12].

Кроме своевременной диагностики ОРС у коморбидного пациента, важно учитывать и лечить сопутствующие заболевания, которые во многом определяют общее состояние здоровья пациента и возможности проведения активной фармакотерапии. Также необходимо учитывать взаимодействие применяемых лекарственных средств и возможные их побочные эффекты, особенно при наличии нескольких хронических заболеваний. Лечение должно быть адаптировано к конкретному пациенту, учитывая его общее состояние, тяжесть течения ОРС и наличие сопутствующих заболеваний. Важен динамический мониторинг течения ОРС и общего состояния коморбидного пациента с целью своевременной корректировки лечения.

Таким образом, веяние времени требует современных индивидуальных подходов к лечению ОРС у коморбидного пациента с учетом этиологии, патогенеза и симптомов заболевания, а также наличия той или иной коморбидной патологии с целью лечения и профилактики осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и коморбидной патологией.

Выделяют вирусный ОРС с длительность симптомов до 10 дней, поствирусный ОРС, для которого характерно усиление симптомов заболевания после 5-го дня или сохранение симптомов более 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 недель, и лишь у небольшого процента пациентов поствирусный ОРС имеет бактериальную природу (ОБРС). На долю последнего приходится 0,5–2% случаев, тогда как заболеваемость ОРС вирусной этиологии очень велика [7, 15, 16].

С позиции коморбидности следует дифференцировать бактериальную инфекцию от вирусной, а среди ОРВИ – новую коронавирусную инфекцию COVID-19, грипп и другие респираторные вирусные инфекции, которые могут иметь одинаковое клиническое течение, однако подход в выборе рационального лечения при них будет совершенно разным. В зависимости от инфекционного агента (вирусного или бактериального), вызывающего ОРИ, в том числе и ОРС, зависит лечение пациента, в первую очередь этиологическое.

Сегодня врачу общей практики, врачу терапевту и оториноларингологу предоставлен простой инструмент – клинический протокол к действию с целью выбора обоснованного адекватного лечения, соответствующего современным требованиям [15, 17, 18].

Этиологическое противовирусное лечение

Вирусный ОРС – воспалительный процесс в полости носа и ОНП, инициированный одним из респираторных вирусов, без характерных для бактериального воспаления изменений в общем анализе крови (ОАК) и биохимическом анализе крови (БАК) (повышение выше референтных значений скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ)). В большинстве случаев вирусный ОРС протекает в рамках острой респираторной вирусной инфекции и является одним из ее проявлений [15].

При коморбидной патологии особое значение имеет раннее назначение противовирусной терапии [5].

Следует отметить, что только при гриппе А и В существует этиологическое противовирусное лечение препаратом Озельтамивир [17, 19].

Противовирусное лечение при гриппе необходимо назначать, как можно раньше. Максимальный эффект от противовирусной терапии отмечается в случаях, когда лечение было начато в первые 48 ч от начала заболевания, без ожидания лабораторного подтверждения диагноза. Своевременное начало противовирусного этиологического лечения препаратами прямого действия позволяет достичь укорочения периода лихорадки, интоксикации, быстрого купирования клинических симптомов, что позволяет снизить риски развития осложнений [1, 19-24].

В случае развития осложнений гриппа, при тяжелом и затяжном течении его нередко сохраняется активность вирусов, что требует назначения противовирусной терапии и на более поздних сроках заболевания [5].

Однако, Озельтамивир рекомендовано с осторожностью применять у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, хроническими заболеваниями легких, у пациентов почечной и печеночной недостаточностью. Также Озельтамивир может вызывать обострение бронхиальной астмы и оказывать влияние на гликемический профиль пациента [1].

Известны серьезные нежелательные реакции, возникающие при взаимодействии Озельтамивира с препаратами других групп.

Так, сочетание Озельтамивира и Соталола приводит к удлинению интервала QT, что требует дополнительного контроля ЭКГ и при необходимости своевременной коррекции нарушений ритма. Прием Озельтамивира на фоне постоянного применения непрямых антикоагулянтов (Варфарин) повышает риск кровотечений, что требует дополнительного контроля показателя международного нормализованного отношения (МНО) с последующей возможной коррекцией дозы Варфарина [5].

При других ОРВИ (аденовирус, риновирус, вирус парагриппа и др.), в том числе и при новой коронавирусной инфекции COVID-19, эффективная этиотропная терапия в виде препаратов прямого противовирусного действия отсутствует [1].

Назначение препаратов, не обладающих прямым противовирусным действием, у коморбидных пациентов при ОРВИ должно быть ограничено. С одной стороны, это связано с наличием ограниченной доказательной базы, указывающей на клиническую эффективность лекарственных препаратов при ОРВИ, а с другой стороны, с отсутствием доказательной базы, указывающей на клиническую безопасность данных препаратов у коморбидного пациента в связи с той или иной сопутствующей патологией внутренних органов или полипрагмазией, обусловленной приемом одновременно нескольких лекарственных средств [1].

Этиологическое антибактериальное лечение

Антибактериальные препараты назначаются в случае имеющей место бактериальной инфекции либо бактериальных осложнений вирусной.

Критериями диагностики ОБРС являются (при наличии 3 и более симптомов): продолжительность заболевания более 7–10 дней или усиление симптомов после видимого улучшения (двухволновое течение); интенсивность симптомов (болей в проекции ОНП и в зубах верхней челюсти) >7 баллов по ВАШ; гнойные выделения в полости носа при передней риноскопии, определение гнойного отделяемого в области выводных отверстий, пораженных ОНП; повышение уровней СОЭ и СРБ; температура тела >38 °C [15].

Учитывая особенности клинического течения ОРС у пациента с коморбидной патологией (СД, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), тяжелым, неконтролируемым течением бронхиальной астмы, иммунодефицитными, аутоиммунными и гематологическими заболеваниями, после химиолучевой терапии и др.), ОАК и БАК выполняются на ранних этапах заболевания и требуют мониторинга лейкоцитоза и повышенного уровня СОЭ в ОАК, повышенного уровня СРБ в БАК, как критериев бактериального ОРС [15].

Среднетяжелый и тяжелый ОБРС у пациентов старше 60 лет, для которых, как правило, характерен высокий процент коморбидности, а также наличие сопутствующих заболеваний, способствующих прогрессированию воспалительных процессов (СД, ХОБЛ, гематологические, онкологические, аутоиммунные заболевания, иммунодефицитные состояния и иные) являются медицинскими показаниями к системной антибиотикотерапии (АБТ) при ОРС [15].

Рациональный выбор антибактериальной терапии невозможен без современных знаний об этиологической структуре инфекций и антибиотикорезистентности возбудителей, которые могут различаться в конкретных клинических ситуациях. В большинстве случаев острых внебольничных инфекций этиология этих заболеваний вполне предсказуема и включает ограниченный перечень потенциальных возбудителей. Так, основными возбудителями острого риносинусита, возникшего на фоне ОРИ, являются: S. pneumonia, H. influenza, S. pyogenes, β-hemStreptococci (не А), M. catarrhalis [19].

Возраст старше 60 лет, наличие коморбидной патологии, способствующей прогрессированию воспалительных процессов (СД, ХОБЛ, гематологические, онкологические, аутоиммунные заболевания, иммунодефицитные состояния и пр.), прием антибактериальной системной терапии первого ряда в предыдущие 3 месяца, нахождение на лечении в стационарных условиях по любому заболеванию в предшествующие 3 месяца, нахождение в хосписе или социальном пансионате являются факторами риска развития осложнений ОРС и требуют начала АБТ (стартовой терапии) с назначения второго ряда антибактериальных лекарственных препаратов (ЛП) – амоксициллин/клавулановая кислота либо пероральные цефалоспорины II-III поколения [15].

В случае неэффективности применения бета-лактамных антибактериальных ЛП через 72 часа после первого приема, предшествующем приеме антибактериальных ЛП первого и второго ряда в сроки до 3 месяцев показано назначение респираторных фторхинолонов [15, 19].

В случае непереносимости антибактериальных ЛП пенициллинового ряда, наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные антибиотики или подтвержденной аллергии на цефалоспорины II–III поколений назначаются антибиотики группы макролидов [15, 19].

Макролидные антибиотики, кроме антибактериального (бактериостатического) эффекта, обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим, мукорегулирующим действием. Однако, следует помнить о возможной резистентности к 14- и 15-членным макролидам [19].

Вышеуказанная АБТ имеет доказанную клиническую эффективность с учетом течения ОРС [15].

Однако необходимо иметь ввиду, что наиболее безопасными для коморбидного пациента являются защищенные β-лактамные препараты [5].

Следует обратить внимание на некоторые нежелательные реакции, развивающиеся у коморбидного пациента при проведении системной АБТ. Так, прием цефалоспоринов II-III поколения характеризуется повышением риска кровотечений, особенно у пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты (Варфарин), что требует мониторинга показателей гемостазиограммы (МНО) [5].

Макролиды обладают кардиотоксическим эффектом, который проявляется удлинением интервала QT. Применение их у коморбидных пациентов с кардиоваскулярной патологией возможно с осторожностью в связи с повышением риска развития острого инфаркта миокарда, аритмий и внезапной сердечной смерти. Рекомендуется применение с мониторингом уровня калия в крови и контролем ЭКГ. В сочетании с приемом статинов макролиды способствуют усилению гепатотоксичности лекарственных средств. При одновременным приеме макролидов с кальциевыми блокаторами высок риск развития жизнеугрожающих нежелательных реакций (нарушение сердечного ритма, развитие гипотензии и шока). Сочетание макролидов с тикагрелором приводит к выраженному увеличению периода полувыведения последнего, что приводит к повышению риска кровотечения [5]. Макролиды могут приводить к усилению антикоагулянтного действия Варфарина и повышать риск развития кровотечений при их одновременном применении [25].

Фторхинолоны также характеризуются развитием кардиотоксичности, которая наименее выражена у Левофлоксацина. При наличии показаний к применению фторхинолонов у коморбидных пациентов с кардиоваскулярной патологией следует помнить о высоком риске развития жизнеугрожающих состояний [5, 26]. При применении фторхинолонов может возникать боль и отечность суставов, а также воспаление или разрыв сухожилий. Риск повышается у пациентов в возрасте старше 60 лет и у пациентов, перенесших трансплантацию органа, у пациентов с нарушениями функции почек или при одновременном приеме кортикостероидов[26].

Таким образом, АБТ у коморбидного пациента назначается с учетом всех индивидуальных особенностей пациента и клинико-фармакологической характеристики лекарственного препарата. При этом учитывается наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез [15].

Патогенетическое и симптоматическое лечение

Для большинства основных используемых для лечения ОРС лекарственных средств отмечены хорошая переносимость и отсутствие какого-либо взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые получают пациенты с коморбидной соматической патологией на постоянной основе [5].

Дезинтоксикационная терапия проводится при любой острой респираторной инфекции: на амбулаторном этапе лечения при легких и средних степенях процесса пациентам назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды [27]. Однако, у коморбидного пациента дезинтоксикационная терапия должна быть строго индивидуализирована, с учетом особенностей каждого пациента и его сопутствующих заболеваний [27].

Купирование лихорадки. Жаропонижающие назначают при t тела > 38,0-38,5 ºС. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является Парацетамол [28].

Однако, следует отметить, что Парацетамол с осторожностью применяют у пациентов с нарушениями функции печени и почек. При одновременном применении Парацетамола с антикоагулянтами возможно небольшое или умеренно выраженное повышение протромбинового времени. При одновременном приеме с антиаритмическими препаратами (Амиодарон), статинами, антикоагулянтами Парацетамол потенцирует их гепатотоксические эффекты [18, 27, 28].

Назальные деконгестанты. При любом характере ОРС для снятия отека, облегчения клинических симптомов и профилактики осложнений, связанных с нарушением аэрации ОНП назначаются назальные деконгестанты. Растворы ксилометазолина и оксиметазолина являются ЛП выбора в связи с длительным и щадящим действием на мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа[15].

Однако, применение назальных деконгестантов может вызвать системные эффекты, такие как пальпитацию, учащение пульса и повышение артериального давления, аритмии, а также бессонницу, утомляемость, головную боль, беспокойство, галлюцинации.

При передозировке назальными деконгестантами возможна как активация, так и торможение центральной нервной системы, а также развитие жизнеугрожающих состояний, сопровождающихся дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью [29, 30].

Для предупреждения развития нежелательных реакций и тахифилаксии рекомендуется не превышать сроки лечения, а также использовать более низкие концентрации растворов в виде дозированного аэрозоля [31, 32].

Использование назальных деконгестантов возможно только после реальной оценки польза/риск при повышенном внутриглазном давлении, коморбидной кардиоваскулярной патологии, гипертиреозе, сахарном диабете и др. [33].

Ирригационная терапия. При наличии отделяемого в полости носа для облегчения его эвакуации проводится ирригационная терапия: промывания (4–5 раз в день) полости носа официнальными солевыми растворами [15].

Процедура способствует смыванию бактерий и вирусов, снижению концентрации инфекции, увлажнению слизистой, а также уменьшению отека слизистой и удалению слизи, что способствует восстановлению носового дыхания без деконгестантов. Также эффект от лечебного курса ирригационной терапии позволяет уменьшить дозы назальных деконгестантов [34].

В сочетании с фитотерапией ирригационная терапия позволяет сократить необходимость в назначении антибактериальных препаратов [32].

Важно отметить, что все контролируемые исследования эффективности ирригационной терапии при ОРС касались промывания полости носа большим объемом изотонического раствора (200–250 мл на одну процедуру) [7, 32].

Орошение аэрозолями на основе морской воды не имеет достаточной доказательной базы, однако широко используется и может быть рекомендовано пожилым пациентам с коморбидной патологией в случае невыполнимости промывания носа ввиду тяжести состояния пациента поскольку оказывает увлажняющий эффект и улучшает функцию мерцательного эпителия [15, 35].

Ирригационная терапия является достаточно безопасной процедурой, но существует ряд противопоказаний, одним из которых является наличие рецидивирующих носовых кровотечений, наиболее часто встречающихся у коморбидных пациентов с кардиоваскулярной патологией.

Таким образом, выполнение ирригационной терапии при ОРС у коморбидного пациента может улучшить носовое дыхание без развития системных нежелательных реакций, нивелируя при этом дозы и сроки применения назальных деконгестантов.

Муколитики. При любой форме ОРС назначаются муколитические ЛП [15].

При ОРС происходит нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках, серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного очищения. Применение лекарственных средств с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и улучшение функции ресничек позволяет восстановить нарушенную дренажную функцию. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических препаратов, обладающих секретомоторным и секретолитическим действием [36].

Перед назначением муколитических препаратов необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями и противопоказаниями, а также возможными нежелательными реакциями.

На современном этапе к применению предложены как синтетические муколитики, так и препараты природного происхождения (фитопрепараты).

Ярким представителем синтетических муколитиков является ацетилцистеин. Механизм его действия основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов секрета, что способствует уменьшению вязкости секрета. Ацетилцистеин оказывает муколитическое действие, увеличивает объем секрета, облегчает его отхождение за счет прямого воздействия на его реологические свойства. Ацетилцистеин оказывает быстрый муколитический эффект на любой вид секрета. Препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из околоносовых пазух. Помимо прямого муколитического действия, ацетилцистеин обладает антиоксидантным, детоксикационным и противовоспалительным эффектами, что важно в лечении ОРС [37].

В настоящее время препараты ацетилцистеина доступны в виде различных лекарственных форм: местных назальных спреев и пероральных препаратов. Возможность выбора пути введения препарата делает их назначение удобным и для врача, и для пациента [37].

Однако, ацетилцистеин следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями печени и почек. Особое внимание уделяется пациентам с бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом при назначении ацетилцистеина. При этом требуется систематический контроль бронхиальной проходимости. В случае, если пациент не способен эффективно откашливаться, необходимо проводить дренаж или аспирацию секрета. Не рекомендуется прием ацетилцистеина такими пациентами непосредственно перед сном (рекомендуется прием за 4 часа до сна). Одновременное применение ацетилцистеина с противокашлевыми средствами может усилить застой мокроты из-за подавления кашлевого рефлекса. При одновременном применении ацетилцистеина с антибиотиками (тетрациклином, ампициллином, амфотерицином B) возможно их взаимодействие с тиоловой группой ацетилцистеина. Одновременный прием ацетилцистеина и нитроглицерина может вызвать выраженное снижение артериального давления и головную боль [38].

Альтернативой синтетическим муколитикам являются муколитики природного происхождения, а именно фитопрепараты.

В EPOS 2020 фитопрепараты включены в алгоритм лечения вирусного и поствирусного, в том числе бактериального ОРС [7].

Фитопрепараты в сочетании с ирригационной терапией и коротким курсом назальных деконгестантов без назначения системных и топических антибиотиков составляют основу лечения ОРС.

В документе EPOS 2020 среди системных фитопрепаратов, эффективность которых подтверждена в контролируемых исследованиях, для лечения вирусного и поствирусного ОРС упоминается комбинированный ЛП растительного происхождения (корень горечавки, цветки первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены) [32].

Этот фитопрепарат способен уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из ОНП, он повышает активность реснитчатого эпителия и ускоряет эвакуацию секрета из ОНП, предупреждая развитие осложнений, оказывает секретолитическое, секретомоторное, противовоспалительное, противовирусное и умеренное антибактериальное действие [32].

Эксперты сделали вывод, что комбинированный ЛП растительного происхождения (корень горечавки, цветки первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены), оказывает значительное влияние на симптомы вирусного и поствирусного ОРС без серьезных нежелательных реакций [39].

Комбинированный ЛП растительного происхождения с доказанным противовоспалительным и муколитическим действием с отсутствием противопоказаний и без значимых нежелательных реакций может рекомендоваться для лечения ОРС у коморбидного пациента как в качестве стартовой терапии, так и с целью ускорения разрешения симптомов заболевания.

Антигистаминные препараты. Известно, что вирусы при ОРВИ являются антигенами и гистаминопродуцентами. Несмотря на то, что при ОРВИ в назальном секрете уровень гистамина остается нормальным, чувствительность слизистой оболочки носа к гистамину при острых респираторных заболеваниях увеличивается. Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости устранения патологических эффектов гистамина с помощью антигистаминных препаратов (АГП). Их использование способствует устранению таких симптомов ОРВИ как заложенность носа, ринорея, зуд в носу, чихание, слезотечение [7, 32, 40, 41].

В первые три дня заболевания вирусным ОРС рекомендованы антигистаминные ЛП (у пациентов с сочетанной аллергической патологией курс может быть продлен) [15].

Выбирая АГП, важно оценить силу и скорость наступления эффекта при его использовании, возможность его длительного применения, соотношение польза/риск (эффективность/безопасность), удобство применения, возможность применения при сопутствующей патологии в комбинации с другими препаратами, путь выведения [40].

Одним из самых известных, эффективных и безопасных антигистаминных препаратов, относящихся к производным хинуклидинов, является хифенадин (Фенкарол), который не только блокирует H1-гистаминовые рецепторы, но и уменьшает концентрацию гистамина в тканях, что связано с его способностью активировать диаминоксидазу – фермент, инактивирующий гистамин [42]. Этим объясняется эффективность Фенкарола для пациентов, лечение которых другими антигистаминными средствами неэффективно.

Также Фенкарол обладает умеренным антисеротониновым действием, проявляет слабую м-холиноблокирующую активность, не оказывает выраженного угнетающего влияния на ЦНС [42].

На основании фармакологических особенностей и отсутствия угнетающего действия на ЦНС на современном этапе фармакологи относят Фенкарол к генерации АГП II поколения [38, 43, 44].

Фенкарол может широко использоваться в лечении вирусного ОРС с первых дней заболевания с целью купирования выраженности симптомов в первые 1-3 дня заболевания, особенно у сенсибилизированных пациентов ввиду того, что назначение антигистаминных препаратов в этот период может уменьшать выраженность гистаминергических реакций (чихание, отек тканей, водянистые выделения из носа и др.) [7, 32].

Включение Фенкарола в комплексную терапию ОРВИ с первых дней заболевания ускоряет процесс выздоровления, существенно уменьшает фармакологическую нагрузку на пациента, позволяет свести к минимуму количество сосудосуживающих интраназальных средств [7, 27, 32, 45-47].

Фенкарол не обладает кардиотоксичностью, выражающейся в удлинении интервала QT, что позволяет назначать его пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями. Это особенно важно в геронтологической практике, где препарат может выступать лекарственным средством выбора у пациентов с коморбидной патологией на фоне другого медикаментозного лечения [42, 45].

Высокая эффективность и безопасность препарата, а также наличие уникального механизма действия (Фенкарол не только блокирует гистаминовые H₁-рецепторы, но и дополнительно снижает количество гистамина в тканях, активируя диаминоксидазу) позволяют рекомендовать Фенкарол для широкого клинического применения при аллергических заболеваниях, гистаминзависимых псевдоаллергических реакциях и других патологических состояниях у пожилых и коморбидных пациентов [27, 42, 45, 46-47].

Интраназальные глюкокортикоиды. При поствирусном ОРС (более 10 дней, но без признаков тяжелой бактериальной инфекции) назначаются интраназальные глюкокортикоиды (ИнГК) [15].

Эти препараты уменьшают секрецию желез слизистой оболочки и тканевой отек, улучшают за счет этого носовое дыхание и восстанавливают отток экссудата из ОНП. ИнГК могут с успехом применяться как в качестве монотерапии при легких формах ОРС (поствирусный ОРС и нетяжелое течение ОБРС), так и в качестве адъювантного средства при лечении антибиотиками. Раннее добавление ИнГК к стандартному курсу системной АБТ облегчает симптомы ОРС и ускоряет выздоровление [32].

Биодоступность современных ИнГК (флутиказона и мометазона) существенно ниже, чем у всех остальных представителей данного класса препаратов, и составляет после приема однократной дозы ниже 1% [48].

ИнГК, будучи мощнейшими препаратами, не ассоциируются со значительным риском местных нежелательных реакций. Возможные носовые кровотечения, как правило, прекращаются самостоятельно и возникают несколько чаще, чем при применении плацебо [48, 49].

Системные нежелательные реакции могут возникнуть при назначении ИнГК в высоких дозах и при длительном применении. Системные нежелательные реакции при применении ИнГК менее вероятны, чем при приеме оральных глюкокортикостероидов (ГК), и могут отличаться у различных пациентов, а также при использовании различных ГК. Потенциальные системные нежелательные реакции могут включать в себя синдром Кушинга, симптомы кушингоида, подавление функции надпочечников, катаракту, глаукому и, реже, психиатрические или поведенческие расстройства [48, 49].

Таким образом, частота системных и местных нежелательных реакций при применении ИнГК минимальна. Поскольку в большинстве исследований засвидетельствовано отсутствие значимого эффекта на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, то можно считать, что безопасность ИнГК превосходит риск, связанный с их применением, что позволяет их использовать согласно рекомендациям при лечении ОРС у коморбидных пациентов.

Заключение

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

Orlova N.V., Kaminer D.D. (2019) Comorbid patient with acute respiratory viral infections. Features of therapy and prevention. Medical alphabet. Series «Modern polyclinic», 9 (384): 8-12 (In Russian).
WHO (2017). Deafness and gearing loss. Fact sheet updated [Electronic resource]. Availableat: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs300/en
OganovR.G., SimanenkovV.I., BakulinI.G. Comorbidities in clinical practice. Algorithms for diagnostics and treatment. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2019;18(1):5-66. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-1-5-66(In Russian.)
Sitnikov I.G., FazylovV.Kh., Silina E.V. Treatment of influenza and other acute respiratory viral infections in patients with diabetes mellitus. Therapeutic Archive. 2019; 91 (10): 39–47. DOI: 10.26442/00403660.2019.10.000333 (In Russian.)
Ruzhencova T.A., KhavkinaD.А., MeshkovaN.A. Strategy of Rational Therapy of Acute Respiratory Infections in Patients with Comorbidity. Safety and Risk of Pharmacotherapy. 2020;8(2):77-83.https://doi.org/10.30895/2312-7821-2020-8-2-77-83(In Russian.)
Berry M, GamieldienJ, Fielding B.C. (2015) Identification of new respiratory viruses in the new millennium. Viruses, 7(3): 996–1019.
European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS). (2020) Rhinology, 58(S29):1-464. doi: 10.4193/Rhin20.600.
Bayonne E, Kania R, Tran P. (2009) Intracranial complications of rhinosinusitis. A review, typical imaging data and algorithm of management. Rhinology, 47: 59-65.
ChowA.W.,BenningerM.S., Brook I. (2012) IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults.Clin. Inf. Diseas, 1-41.
JonesN.S.,WalkerJ.L., BassiS. (2002)The intracranial complications of rhinosinusitis: can they be prevented. Laryngoscope, 112: 59-63.
Younis RT, Lazar RH, Anand VK. (2002) Intracranial complications of sinusitis: a 15-year review of 39 cases. EarNoseThroatJ, 81: 636-44.
Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. (2020). European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology, 58(29): 1–464.
Babar-Craig H., Gupta Y., Lund V.J. (2010) British Rhinological Society audit of the role of antibiotics in complications of acute rhinosinusitis: a national prospective audit. Rhinology, 48: 344–347.
Johnson D.L., Markle B.M., Wiedermann B.L. (1988) Treatment of intracranial abscesses associated with sinusitis in children and adolescents. J Pediatr, 113(1): 15-23.
Clinical protocol «Diagnostics and treatment of acute rhinosinusitis (adult population)» (2024) dated 12.19.24 No. 175 Resolution of the Ministry of Health of the Republic of Belarus (In Russian).
Selezneva L.V., Vartanyan K.G. Using of herbal mucolytics in the complex therapy ofacute and chronic rhinosinusitis. MeditsinskiySovet. 2023;17(7):176–181. https://doi.org/10.21518/ms2023-032.(In Russian).
Clinical protocol for diagnosis and treatment of the adult population with infectious and parasitic diseases (2018) 12.13.2018 No. 94. (In Russian).
Recommendations (temporary) on the organization of medical care for patients with COVID-19 infection (2022). Order of the Ministry of Health of the Republic of Belarus dated 06.22.2022 No. 841(In Russian).
Yakovlev S.V., Sidorenko S.V., Rafalsky V.V. (2016)Strategy and tactics of rational use of antimicrobial agents in outpatient practice: Eurasian clinical guidelines. M.: Publishing house «Pre 100 Print», 144(In Russian).
Oseltamivir Instructions for use (In Russian).
LokeshShahani, Ella J. Ariza-Heredia, Roy F. (2017) Chemaly. Antiviral therapy for respiratory viral infections in immunocompromised patients. Expert Rev Anti Infect Ther.
Haffizulla J. (2014) Effect of nitazoxanide in adults and adolescents with acute uncomplicated influenza: a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 2b/3 trial. Lancet Infect Dis.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2010) Update: influenza activity – United States, 2009-10 season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
Fiore AE. (2011) Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza – recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.
Warfarin. Instructions for use (In Russian).
Levofloxacin. Instructions for use(In Russian).
Acute respiratory viral infections in adults. Clinical guidelines (2014) Non-profit partnership «National Scientific Society of Infectious Diseases», 27-37(In Russian).
Instructions for use. Paracetamol(In Russian).
Timoshenko P. A. (2014) Otolaryngology: a textbook. Minsk: Vysheyshayashkola, 432: 47–49 (In Russian).
Otorhinolaryngology: national guide (2008). M.: GEOTAR-Media, 960:257–267 (In Russian).
Starostina S.V., Selezneva L.V. Using of nasal decongestants in the сomplex treatment of patients with acute rhinosinusitis. ConsiliumMedicum. 2019; 21(11): 38–41. DOI: 10.26442/20751753.2019.11.190627(In Russian)
Lopatin A.S., Shilenkov V.V. (2024) Acuterhinosinusitis. Clinical guidelines of the Russian Society of Rhinologists. M., Revision. (In Russian).
Oxymetazoline. Instructions for use(In Russian).
Garashchenko T. I., Il’enko L. I., Garashchenko M. Yu. Elimination therapy in preventive programs of seasonal prevention of influenza and ARVI / / RMZH. 2005; 13: 1: 52.(In Russian)
Lopatin A.S., Varvianskaia A.V., Osipova E.A. Nasal irrigations: searching for theoptimal method.Russian Rhinology.2018;26(1):46‑53. https://doi.org/10.17116/rosrino201826146-53(In Russian)
Clinical guidelines (2021) Acute sinusitis. Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation (In Russian).
KryukovA.I., TurovskiyA.B., KolbanovaI.G. Place of mucolytics in the treatment of acute sinusitis.Meditsinskiysovet = Medical Council. 2019;(20):52-56.https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-20-52-56(In Russian).
ACC. Instructions for use (In Russian).
Shakhova E G Comparative study of the efficacy of combined nasal topical drug and topical decongestants in the treatment of acute rhinosinusitis.Vestnikotorinolaringologii/ 2020;85(4):46-50 DOI:10.17116/otorino20208504146(In Russian).
Kareva E.N. The choice of an antihistamine drug: a view of a pharmacologist. RMZH = RMJ. 2016;(12):811-816. (In Russian.)
Tataurshchikova N.S. (2013) Rational use of antihistamines in clinical practice. Moscow, «MEDpress-inform», 36(In Russian).
Fenkarol. Instructions for use (In Russian).
Vdovichenko V.P. (2014) Pharmacology and pharmacotherapy. Minsk: Donarit, 80(In Russian).
Tilgada E., Ennis M. (2020) Histamine pharmacology: from Sir Henry Dale to the 21st century. British Journal of Pharmacology, 177, 469-489.
Luss L.V. (2009) The choice of antihistamines in the treatment of allergic and pseudoallergic diseases. Russian allergological journal, (1): 78-84 (In Russian).
Muether P.S., Gwaltney J.M. Variant effect of first- and second-generation antihistamines as clues to their mechanism of action on the sneeze reflex in the common cold. Clinical Infectious Diseases. 2001; 33:1483-8.
Belan E.B., Gutov M.V. Antihistaminic chinuclidine derivatives.KlinDermatolVenerol 2010;5:76(In Russian).
Nasonex: instructions for use (In Russian).
Starostina SV, Toldanov AV. Intranasal corticosteroid use in patients with allergic rhinitis. ConsiliumMedicum. 2021;23(12):950–955.DOI: 10.26442/20751753.2021.12.201301(In Russian).

По данным глобального отчета ВОЗ, лишь 21% взрослых с артериальной гипертензией (АГ) достигают устойчивого контроля артериального давления (АД)1. Причины могут показаться очевидными: недостаточно эффективные схемы, низкий комплаенс, сопутствующие заболевания. Но клинический опыт демонстрирует: даже при грамотно подобранном лечении АД может оставаться нестабильным². И причиной этому могут быть тревожные расстройства (ТР) — скрытый, но значимый фактор, который способен как усиливать колебания АД, так и снижать эффективность стандартной терапии^3,4

Недооцененный фактор в лечении АГ

ТР широко распространены в популяции и особенно часто отмечаются у пациентов с АГ. По данным исследований, среди лиц с АГ реактивная тревожность выявляется у 30,2%, личностная — у 30,6% пациентов³.

ТР оказывают комплексное влияние на течение АГ:

Активируют симпатическую нервную систему, повышая сосудистый тонус и вариабельность АД, даже при стабильной медикаментозной схеме²
Снижают комплаенс: тревожные пациенты чаще нарушают режим приема препаратов, отменяют или изменяют терапию самостоятельно⁴

Таким образом, тревожность — это не просто «фоновое состояние», а фактор, который может мешать достижению целевого АД даже при верной антигипертензивной терапии^3,4.
На этом фоне все большее внимание уделяется изучению роли дополнительных подходов в лечении пациентов с АГ и сопутствующими тревожными проявлениями⁵.

В рамках исследования Казакова В.Н. рассматривалось включение в стандартную гипотензивную схему мебикара (действующее вещество препарата Адаптол^®) — анксиолитика, который не обладает седативным действием, не влияет на когнитивные функции и при этом стабилизирует эмоциональное состояние, снижая выраженность тревожности^3,5.

Комплексное лечение АГ: результаты исследования

В исследовании Казакова В.Н. оценивали эффективность включения мебикара* в состав комплексной терапии АГ с точки зрения влияния на уровень АД, выраженность тревожности и клиническую симптоматику⁵.

Дизайн исследования⁵

В исследование были включены 50 пациентов с АГ, которых рандомизировали на две группы:

Основная группа (n=25): стандартная антигипертензивная терапия + L-аргинин (5 мл 2 раза в день) + мебикар (Адаптол® в дозе 500 мг 2 раза в день)
Группа сравнения (n=25): только базовая гипотензивная терапия

Длительность наблюдения составила 1 месяц. В течение этого времени оценивали в том числе⁵:

Уровень систолического и диастолического АД
Выраженность тревожности
Продолжительность клинических симптомов: головная боль, нарушение сна

Результаты исследования⁵

Комбинированная терапия, которая включала применения мебикар, продемонстрировала значимые преимущества по сравнению с базисным лечением⁵

*Пациенты контрольной группы получали базисную терапию, которая включала антигипертензивные средства, статины и антитромбоцитарные препараты. Основная группа пациентов, кроме базисной терапии, получала дополнительно мебикар в дозе 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день и раствор L-аргинина 4,2% по 10 мл 2 раза в день.

АГ — артериальная гипертензия;

АД — артериальное давление;

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения;

САД — систолическое артериальное давление;

ТР — тревожное расстройство

Источники

The WHO Global report 2023 on hypertension warning the emerging hypertension burden in globe and its treatment strategy. Hypertension Research. 2024; 47:1099–1102 https://doi.org/10.1038/s41440-024-01622-w
Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Повереннова И.Е. Тревожно-ассоциированная вариабельность артериального давления у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт. Терапевтический архив. 2017; 89(2):150–156.
Крыжановский С.М., Самушия М.А., Иосава И.К. и др. Эффективность Адаптола в терапии тревожно-депрессивного синдрома у пациентов с соматической патологией: систематический анализ. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2023; 1:43–50.
Слобожанинова Е.В., Савиных Е.А., Чепурных А.Я. и др. Взаимосвязь личностной тревожности и типа темперамента с приверженностью к лечению у больных гипертонической болезнью. Вятский медицинский вестник. 2020; 3:55–59.
Kazakov V.N., Potiazhenko M.Yu., Nastroga E.V. Optimization of arterial hypertension therapy in patients with post-COVID syndrome. Arterial Hypertension. 2023; 29(6):582–588. DOI: 10.18705/1607-419X-2023-29-6-582-588

Для удобства работы мы собрали для вас на одной странице валидизированные шкалы, которые помогут объективно оценить уровень тревоги ваших пациентов.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) проста в применении и обработке, что позволяет рекомендовать ее к использованию для первичного выявления (скрининга) тревоги и депрессии¹.
🕒Время заполнения: 2–5 минут

📋14 утверждений

Скачать опросник HADS

Шкала генерализированного тревожного расстройства (ГТР-7) позволяет оценить тяжесть симптомов тревоги за последние 2 недели².
🕒Время заполнения: до 2 минут

📋7 вопросов

Скачать опросник ГТР-7

Шкала тревоги Спилбергера (STAI) — информативный способ самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая черта личности)³.
🕒Время заполнения: около 10 минут

📋40 пунктов

Скачать опросник STAI

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) — госпитальная шкала тревоги и депрессии;

STAI (State-Trait Anxiety Inventory) — оценка реактивной и личностной тревожности;

ГТР — генерализированное тревожное расстройство

Источники

Stern A.F. The hospital anxiety and depression scale. Occup Med (Lond). 2014; 64(5):393–394. DOI: 10.1093/occmed/kqu024
Spitzer R.L. et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder. Arch Intern Med. 2006; 166(10):1092-7.
Julian L.J. Measures of anxiety: State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Beck Anxiety Inventory (BAI), and Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety (HADS-A). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63 Suppl 11(0 11):S467-S472. DOI: 10.1002/acr.20561

Нестабильность артериального давления (АД), проявляющаяся выраженной суточной вариабельностью и эпизодическими подъемами, остается важной, но недостаточно учитываемой проблемой при лечении артериальной гипертензии (АГ). Даже при адекватно подобранной терапии стойкое достижение и удержание целевых значений АД наблюдается не у всех пациентов, и на это часто влияют психоэмоциональные и вегетативные факторы, в частности, тревожные расстройства и дисфункция симпатической нервной системы^1,2. Их коррекция может способствовать повышению эффективности антигипертензивной терапии и снижению вариабельности АД¹.

Роль вариабельности АД

Под вариабельностью АД понимают его колебания в течение суток — утренний подъем, эпизодические повышения, снижение ночью (или его отсутствие). Даже при достижении среднесуточных целевых уровней АД, повышенная вариабельность остается важным прогностическим фактором множества заболеваний².

В частности, она достоверно ассоциирована с^1,2:

Повышением сердечно-сосудистой и общей смертности
Увеличением риска инсульта и инфаркта миокарда
Нарушением когнитивных функций и возникновением всех типов деменции, включая болезнь Альцгеймера
Ухудшением прогноза у пациентов с перенесенными сосудистыми катастрофами

Важно отметить, что колебания АД часто обусловлены не только органическими нарушениями, но и психоэмоциональными факторами, прежде всего — тревожными расстройствами¹. Поэтому в ряде случаев стандартной антигипертензивной терапии может оказаться недостаточно. Для стабилизации суточного профиля АД требуется комплексный подход, включающий коррекцию тревожного компонента, например, с включением в схему лечения анксиолитиков с вегетостабилизирующим действием.

Анксиолитик в комплексном лечении АГ

Адаптол^® (мебикар) — дневной анксиолитик с хорошо изученным профилем действия и безопасностью, рекомендован в случаях, когда АГ сочетается с эмоциональной и вегетативной нестабильностью. Его успокаивающий эффект не сопровождается седацией, нарушением координации или мышечной релаксацией. Препарат не влияет на когнитивные функции и не снижает психофизическую активность, что делает его удобным в амбулаторной практике³.

Фармакодинамика Адаптол^® объясняет его эффективность в составе гипотензивной терапии³:

Нормализация баланса медиаторных систем
Снижение активности симпатической нервной системы
Уменьшение стресс-индуцированной вариабельности АД

Доказательная база

Клиническая эффективность Адаптол^® при АГ с тревожным и вегетативным компонентом подтверждена рядом исследований, в которых препарат рассматривался как дополнение к базовой антигипертензивной терапии.

Одно из таких исследований проведено под руководством С.Н. Думы у женщин с АГ и психовегетативными нарушениями. Пациенты получали фиксированную комбинацию ингибитора АПФ и диуретика с добавлением Адаптол^® в дозе 500 мг 2 раза в день.

В исследовании И.А. Золотовской и соавт. были включены пациенты с фибрилляцией предсердий, перенесшие кардиоэмболический инсульт, — группа с высоким риском сосудистых осложнений и выраженными психоэмоциональными нарушениями¹.

У всех наблюдалась повышенная тревожность и выраженная вариабельность АД¹.

Пациенты были разделены на две группы:

Основная группа получала стандартную гипотензивную терапию в сочетании с Адаптол^® (до 1500 мг/сут)
Контрольная группа — только антигипертензивные препараты, без анксиолитика

Через 6 недель оценивали изменения основных показателей контроля АГ и уровня тревоги¹.

Выводы

Добавление Адаптол^® к стандартной антигипертензивной терапии у пациентов с тревожностью и нестабильным профилем АД позволяет достоверно улучшить его контроль, снизить вариабельность и нормализовать психоэмоциональное состояние. Препарат может рассматриваться как обоснованный компонент комплексного подхода при лечении АГ с вегетативными и тревожными проявлениями^1-3.

АГ — артериальная гипертензия;

АД — артериальное давление;

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент;

ДАД — диастолическое артериальное давление;

САД — систолическое артериальное давление

Источники

Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Повереннова И.Е. Тревожно-ассоциированная вариабельность артериального давления у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт. Терапевтический архив. 2017; 89(2):150–156.
Вариабельность артериального давления: клиническое значение и методы коррекции. Аналитический обзор. 2023.
Дума С.Н. Эффективность применения анксиолитика Адаптола в комбинированной терапии артериальной гипертонии у женщин. Терапевтический архив. 2013; 4:90–92

Тревога при соматических заболеваниях — не редкость. Включение анксиолитика в схему терапии в таких случаях — обоснованное решение¹.

Какой препарат выбрать?

Препаратом выбора в данном случае может стать Адаптол^® — анксиолитик с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью у пациентов с коморбидной патологией^1-3.

Адаптол^®⁴:

Следует принимать внутрь независимо от приема пищи
Привыкание, зависимость, синдром отмены не установлены

Можно сочетать с⁴:

Нейролептиками
Транквилизаторами (бензодиазепинами)
Снотворными средствами
Антидепрессантами
Психостимуляторами

Источники

Левин О.С., Рачин С.А. Эффективность Адаптола в терапии эмоциональных нарушений у пациентов с соматической патологией. Фармакология и фармакотерапия. 2022; 5:68‑72.
Самушия М.А., Аль-Шукри А.С., Баранов И.И. и др. Разработка алгоритма диагностики и лечения тревоги, ассоциированной с соматической патологией, у пациентов в общеклинической практике. Резолюция совета экспертов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2025; 125(1):1–8. https://doi.org/10.17116/jnevro20251250111
Taube M. Efficacy of Adaptol® 500 mg tablets in patients with anxiety and somatic symptoms of anxiety disorder: a noninterventional study, 2025.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Адаптол^®.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) —мультисистемное состояние, которое сочетает не только гемодинамические, а также когнитивные и психоэмоциональные проявления. До 85% таких пациентов имеют симптомы тревоги или депрессии, которые напрямую ухудшают прогноз: снижают приверженность терапии, повышают риск госпитализаций, увеличивают затраты на лечение¹. Игнорировать тревожность у больного с ХСН — значит лечить только половину проблемы.

Психоэмоциональные нарушения при ХСН: больше, чем сопутствующие симптомы

Тревожные и депрессивные расстройства при ХСН — не эпизодическая история. Патофизиологически это связано со снижением мозговой перфузии, гипоксией, а также хроническим стрессом из-за уменьшения физической активности, потери социальной роли, страха смерти. Эти факторы провоцируют когнитивный дефицит, который усугубляется эмоциональной лабильностью и соматоформной симптоматикой¹.

С клинической точки зрения тревожность нарушает комплаенс, делает пациента менее мотивированным к лечению, вызывает частые повторные визиты и даже «скрытый суицид» (отказ от лечения). Назначение классических психотропных средств затруднено из-за риска побочных эффектов, потенциальной зависимости и боязни самого термина «антидепрессант» среди пациентов¹.

Фармакотерапия тревожных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистой патологией

Что важно при выборе анксиолитика у пациента с ХСН:

Отсутствие седативного эффекта
Нейтральность относительно дыхательной функции
Предсказуемое взаимодействие с базовой терапией
Хорошая переносимость при длительном применении

В связи с этим актуальными становятся небензодиазепиновые анксиолитики, такие как Адаптол^® (темгиколурил) — препарат с анксиолитическим действием, не вызывающий зависимости, не влияющий на когнитивную функцию и подходящий для длительного применения^1,2.

Атипичные транквилизаторы, например Адаптол^®, оказывают ожидаемый клинический эффект преимущественно благодаря снижению тревожности, что ведет к уменьшению проявлений вегетативной дисфункции, повышению уверенности в себе, а значит — улучшению качества жизни и комплаенса без выраженного седативного действия¹.

Адаптол^® в комплексном лечении пациентов с ХСН и тревожными расстройствами: клинические данные

В исследовании Доценко и соавт. была обследована когорта из 92 пациентов с ХСН III–IV ФК. Группа, получавшая Адаптол^® в дозе 500 мг 2 раза в день в течение месяца, продемонстрировала значимое снижение тревожности по шкале Шихана и улучшение долговременной памяти¹.

Ключевые выводы применения Адаптол^® у больных с ХСН¹:

Снижение тревожности через 15 дней, с нарастанием эффекта при амбулаторном продолжении терапии
Отсутствие седации и хорошая переносимость — без единого случая побочных эффектов
Прогрессивное снижение тревоги и достоверное уменьшение степени депрессивности (Р <0,05) на фоне традиционного лечения

Как интегрировать Адаптол^® в практику

Препарат показан при²:

Неврозах и неврозоподобных состояниях: тревога, эмоциональная лабильность, беспокойство и страх

Выводы

Адаптол^® — это анксиолитик для повышения качества жизни пациента с ХСН, улучшения прогноза и оптимизации комплексной терапии. Его можно интегрировать в терапию ХСН, особенно у тех, кто страдает от тревоги^1,2.

ФК — функциональный класс;

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Источники

Доценко Н.Я., Боев С.С., Шехунова И.А., Дедова В.О. Параллельная фармакологическая коррекция дисфункции миокарда, когнитивных и психопатологических нарушений у больных c хронической сердечной недостаточностью. Врачебное дело. 2014; 1–2:27-35.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Адаптол^®. Дата обращения 12.08.2025

Рубрика: Без рубрики

Вступление

Материалы и методы

Статистические методы и анализ данных

Результаты

Обсуждение

Заключение

Источники:

Этиологическое противовирусное лечение

Этиологическое антибактериальное лечение

Патогенетическое и симптоматическое лечение

Заключение

Недооцененный фактор в лечении АГ

Комплексное лечение АГ: результаты исследования

Роль вариабельности АД

Анксиолитик в комплексном лечении АГ

Доказательная база

Выводы

Психоэмоциональные нарушения при ХСН: больше, чем сопутствующие симптомы

Фармакотерапия тревожных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистой патологией

Адаптол® в комплексном лечении пациентов с ХСН и тревожными расстройствами: клинические данные

Выводы

Адаптол^® в комплексном лечении пациентов с ХСН и тревожными расстройствами: клинические данные