На приеме – пациент с аритмией - Академия Доктора Беларусь

На приеме – пациент с аритмией

По определению экспертов ВОЗ (1978 г.) аритмиями являются любые отклонения от нормального синусового ритма.

Распространенность аритмий колеблется от 1,5% до 5% в общей популяции¹, т.е. таких пациентов действительно много! Эти пациенты в первую очередь попадают не к аритмологу в крупный медицинский центр, а к врачу-терапевту или семейному врачу по месту жительства. Следовательно, для врачей общей практики важно понимать основные типы аритмий, их причины, клинические проявления и подходы к лечению.

Аритмии бывают бессимптомными, как, например, у большого количества пациентов с фибрилляцией предсердий (до 40%) и могут быть выявлены случайно при регистрации ЭКГ или проведении ХМ-ЭКГ.

И симптомные, и бессимптомные аритмии связаны с повышением заболеваемости и смертности².

На что жалуется больной с аритмией?

Учащенное или нерегулярное сердцебиение.
Перебои в работе сердца.
Головокружение или обмороки.
Одышка.
Боли в груди.
Снижение толерантности к физической нагрузке.

При сборе анамнеза нужно обратить внимание на:

наличие сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, диабета, заболеваний щитовидной железы и других хронических болезней;
случаи внезапной сердечной смерти, аритмий или других сердечно-сосудистых заболеваний в семье;
прием медикаментов, включая антиаритмические препараты, диуретики, антигипертензивные средства.

Аритмии невозможно диагностировать и правильно лечить без использования медицинской аппаратуры.

Обязательные методы исследования включают:

Электрокардиограмма (ЭКГ):

основной метод диагностики, позволяющий идентифицировать тип аритмии. В спокойном состоянии на приеме ЭКГ может быть нормальной.
Пациента нужно информировать о важности вызова бригады скорой медицинской помощи и регистрации ЭКГ во время приступа аритмии.

Холтеровское мониторирование ЭКГ:

24–48 часов непрерывной записи ЭКГ для выявления периодически возникающих аритмий.

Дополнительные методы исследования:

Эхокардиография:

для оценки структуры и функции сердца.

Лабораторные исследования:

для оценки структуры и функции сердца.
общий анализ крови, уровень электролитов, функция щитовидной железы, уровень креатинина и глюкозы.

Нагрузочные тесты:

стресс-тест, велоэргометрия для выявления ишемии.

Итак, у нас есть ЭКГ с аритмией. Теперь нужно разобраться, какая это аритмия и можно ли ее лечить без срочного направления к кардиологу или аритмологу.

Классификация аритмий по расположению ее источника³

Наджелудочковые
Синусовая тахикардия
Наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС)
Предсердная тахикардия
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
Тахикардии при синдроме WPW
Фибрилляция предсердий (ФП)
Трепетание предсердий

Желудочковые
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС)
Желудочковая тахикардия
Фибрилляция желудочков

В современной практике пароксизмальные АВУРТ и тахикардии при синдроме WPW лечатся с помощью метода радиочастотной аблации^4,5. Пароксизмальная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, как правило, встречаются у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и требуют комплексного подхода к лечению: имплантация кардиовертера-дефибриллятора и/или катетерная РЧА эктопического очага⁶. Таких пациентов лучше сразу направлять к кардиологам и аритмологам для получения высокотехнологической медицинской помощи.

Частота возникновения фибрилляции предсердий (самой частой аритмии⁷) растет с возрастом: после 40 лет этой аритмией страдает каждый четвертый⁸.

Очень часто у пациентов с фибрилляцией предсердий имеется клинически значимая наджелудочковая экстрасистолия, которая может быть и самостоятельным заболеванием, и фактором риска развития ФП в будущем.

Больные с ФП и/или НЖЭС в основном лечатся амбулаторно и требуют к себе повышенного внимания как из-за плохой переносимости нарушений ритма сердца, так и в связи с повышенной мнительностью и тревожностью, которые часто свойственны пациентам.

Перед нами ЭКГ пациента с НЖЭС¹⁷. Обратите внимание на отсутствие зубца P перед комплексом QRS (не всегда отсутствует), нормальную ширину QRS и компенсаторную паузу после преждевременного сокращения.

ЭКГ при фибрилляции предсердий характеризуется отсутствием волн Р, абсолютно нерегулярными интервалами RR, наличием волн f.

Частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) встречается у пациентов без органического поражения сердца и какой-либо видимой причины. Когда количество экстрасистол за сутки больше 10 000, пациента необходимо направлять на консультацию к аритмологу для решения вопроса о необходимости проведения радиочастотной аблации эктопического очага. В остальных случаях назначают антиаритмическую терапию.

На ЭКГ ЖЭС отличается от НЖЭС шириной QRS (более 120 мс), изменением его конфигурации и большей продолжительностью компенсаторной паузы.

Диагноз установлен, пришло время назначать лечение. Как же из различных антиаритмических препаратов выбрать тот, который поможет нашему пациенту и, что не менее важно, не навредит?

Начнем с самой популярной классификации антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams^{9, 10}.

I класс – блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов:
– IА класс – блокаторы со средней кинетикой диссоциации (τ ≈ 1–10 секунд) (хинидин, аймалин,дизопирамид, новокаинамид).
– IВ класс – блокаторы с быстрой диссоциацией (τ ≈ 0,1–1 секунд) (лидокаин, дифенин, мексилетин).
– IС класс – блокаторы с медленной диссоциацией (τ ≈ >10 секунд) (пропафенон, флекаинид, этацизин, аллапинин).
– ID класс – блокаторы замедленного действия (ранолазин).
II класс – β-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол и др.).
III класс – увеличивают продолжительность потенциала действия (амиодарон, соталол, дронедарон).
IV класс – блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
V класс – прочие средства (сердечные гликозиды, препараты калия, сульфат магния).

Синусовую тахикардию, нечастую желудочковую экстрасистолию и даже пароксизмальную форму мерцательной аритмии на начальном этапе можно лечить с помощью β-блокаторов. Это хорошо изученные препараты, не требующие тщательного мониторинга состояния пациента. Но в какой-то момент при прогрессе заболевания они перестают быть достаточно эффективными, и требуется коррекция антиаритмической терапии. Конечно, есть мощный препарат амиодарон, но его длительный прием лимитируют многочисленные побочные эффекты, самым распространенным из которых является нарушение функции щитовидной железы, а одним из жизнеугрожающих – тяжелое поражение легочной ткани.

Если у нашего пациента с аритмией нет ИБС, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки > 1,4 см), тяжелых нарушений проводимости сердца (в т. ч. синоатриальная блокада, AV-блокада II и III степени при отсутствии искусственного водителя ритма), то смело можно рассматривать назначение препаратов IС класса^{11, 12}.

Остановимся на антиаритмическом препарате Этацизине.

Этацизин – антиаритмический препарат фенотиазинового ряда, блокатор быстрых натриевых каналов с медленной кинетикой диссоциации (τ ≈ >10 секунд). При приеме внутрь достигает максимума концентрации через 2,5–3 часа, длительность действия составляет около 6–9 часов, что требует приема препарата три раза в сутки¹³.

Начальная дозировка: 50 мг, 2–3 раза в день. Наиболее частые побочные действия — головокружение, головная боль, расстройства зрения¹⁴. Тяжелые проаритмогенные осложнения наблюдаются в 3,1% случаев¹⁵.

В ряде исследований подтверждена способность этацизина купировать и предотвращать различные нарушения сердечного ритма. При частой желудочковой экстрасистолии эффективность этацизина составляет 67,7–88%¹⁵.

Применяется для сохранения синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей мерцательной аритмии. Эффективность этацизина при пароксизмальной ФП составила 68%¹⁶.

Если мы назначаем или корректируем пациенту антиаритмическую терапию, то:

Важно регулярно проводить ЭКГ для оценки эффективности лечения и выявления возможных проаритмогенных эффектов.
Желательно начинать с минимальной эффективной дозы и постепенно увеличивать ее, чтобы минимизировать риск побочных эффектов.
Периодически проводить оценку функции печени и почек, поскольку препараты в основном метаболизируются в печени и выводятся через почки.

Лечение аритмий – трудная задача для любого врача. Сложно подобрать антиаритмическую терапию, изменить лечение и отношение пациента к нему, но как говорил философ Лао-Цзы: «Если вы не измените направление, вы можете оказаться там, куда направляетесь».

Клинический случай

Пациентка, 66 лет, проходила стационарное лечение в 2020 г.

Диагноз: нарушение ритма сердца (пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант). Частые пароксизмы предсердной тахикардии, наджелудочковая экстрасистолия. Катетерная радиочастотная изоляция устьев легочных вен от 2019 г.

Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь 3-й стадии, медикаментозно достигнуты целевые значения, риск сердечно-сосудистых осложнений высокий.

Сопутствующая патология:

1) Атеросклероз брахиоцефальных артерий, гемодинамически незначимый.
2) Хронический гастрит, вне обострения.
3) Эндопротезирование правого плечевого сустава от 2014 г.

Жалобы при поступлении:

эпизодическое ощущение учащенного сердцебиения;
периодически возникающее ощущения головокружения.

По данным лабораторных исследований без существенных отклонений от нормы.

Холтеровское мониторирование (в 2–3 отведениях) на «чистом» фоне: за время суточного мониторирования ЭКГ регистрируется синусовый ритм со средней ЧСС 66 уд./мин (минимально 53 уд./мин в 01:43, максимально 90 уд./мин в 07:48). Выявлено 2 одиночные желудочковые экстрасистолы, 334 одиночные и 20 куплетов наджелудочковых экстрасистол, 20 коротких пароксизмов предсердной тахикардии (3–25 комплексов, продолжительностью до 12 сек), максимальная ЧСЖ 170 уд./мин в 11:32. Ишемической динамики сегмента ST не отмечено.

Холтеровское мониторирование (в 12 отведениях) – на фоне терапии бисопрололом 2,5 мг/сутки + этацизином 100 мг/сутки, за время суточного мониторирования ЭКГ регистрируется синусовый ритм со средней ЧСС 64 уд./мин (минимально 53 уд./мин в 04:59 и максимально 80 уд./мин в 10:28). Зарегистрировано 98 одиночных и 5 куплетов наджелудочковых экстрасистол. Достоверной ишемической динамики сегмента ST не выявлено.

Резюме

По данным ХМ ЭКГ (на «чистом» фоне) отмечены частые короткие пароксизмы предсердной тахикардии по 3–25 комплексов, продолжительностью до 12 сек. При Эхо-КГ данных за структурную патологию сердца не получено. С целью исключения скрытой коронарной недостаточности выполнена стресс ЭХО-КГ: проба отрицательная. Таким образом, противопоказаний к приему антиаритмических препаратов IС класса не было. Была инициирована антиаритмическая терапия этацизином 100 мг/сутки в сочетании с бисопрололом 2,5 мг/сутки. При контрольном мониторировании ЭКГ зарегистрирована единичная наджелудочковая эктопическая активность, отсутствие пароксизмов предсердной тахикардии.

Список литературы:

Lakshminarayan K., Anderson D. C., Herzog C. A., Qureshi A. I. Clinical epidemiology of atrial fibrillation and related cerebrovascular events in the United States. Neurologist. 2008; 14(3): 143–150.
Desai D. S., Hajouli S. Arrythmias. StatPearls Publishing LLC, 2024.
Беннет Д. Х., Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению/перевод с англ., под редакцией проф. С. П. Голицына – М. : МЕДпресс-информ, 2016. – 28 с.
Spector P., Reynolds M. R., Calkins H., et al. Metaanalysis of ablation of atrial flutter and supraventricular tachycardia. Am J Cardiol, 2009; 104: 671–677.
Calkins H., Yong P., Miller J. M., et al. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a prospective multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group. Circulation. 1999; 99: 262–270.
Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M., Winkel B. G., Behr E. R., Blom N. A., Charron P., Corrado D., Dagres N., de Chillou C. et al. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). European Heart Journal. 2022; 43(40): 3997–4126.
Wolf P. A., Abbot R. D., Kannel W. B. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly: the Framingham study. Arch Intern Med. 147: 1561–1564.
Lloyd-Jones D. M., Wang T. J., Leip E. P., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation. The Framingham study. Circulation. 2004; 110: 142–146.
Vaughan Williams E. M. (ed.). Antiarrhythmic Drugs. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg, 1989.
Lei M., Wu L., Terrar D. A., Huang C. L. H. Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs. Circulation. 138: 1879–1896.
Этацизин. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата (Листок-вкладыш). Утверждена Приказом Председателя РГУ «Комитет медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан».
Халикова М. А., Царегородцев Д. А., Берая М. М., Седов А. В. Предикторы эффективности антиаритмических препаратов IC класса при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Consilium Medicum. 2023; 25(10): 661–667.
Кукес В. Г., Шугушев Х. Х., Гнеушев Е. Т. и др. Фармакокинетика и фармакодинамика нового антиаритмического препарата этацизина при приеме внутрь. Сов. Медицина. 1985; 4: 81–82.
Недоступ А. В., Благова О. В. Этацизин: место в лечении аритмий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 4: 62–68.
Добровольский А. В. Этацизин – новый взгляд на отечественный антиаритмический препарат. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2010; 3(5): 97–105.
Лозинский Л. Г., Замотаев И. П., Керимова Р. Э. и др. Результаты лечения пароксизмальной мерцательной аритмии этацизином. Кардиология. 1989; 7: 37–40.
Использованы фрагменты ЭКГ пациентов автора статьи.

МЕДИЦИНСКИЙ КОНТЕНТ