Данный клинический случай разработан исключительно в образовательных целях. Его задача — помочь вам отработать этапы диагностики и лечения, углубить навыки клинического мышления. На ключевых этапах вы встретите вопросы, позволяющие принять решение с последующим обоснованием правильного ответа. Клинический случай не является руководством к действию и не заменяет клинические рекомендации.

Пациентка, 65 лет

Жалобы

Давящие боли за грудиной, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, головокружение, утомляемость, тревога, беспокойство, которое трудно контролировать, раздражительность, ранние пробуждения.

Анамнез

 симптомы беспокоят в течение длительного времени (≥6 месяцев). Несколько раз в месяц посещает терапевта, кардиолога и эндокринолога. Имеет СД 2-го типа, АГ, гиперхолестеринемию. Терапию получает в полном объеме.

Объективное обследование

Общее состояние удовлетворительное, ориентирована в пространстве, времени, эмоционально лабильна. Кожа и видимая слизистая оболочка: бледно-розовые, чистые. Аускультативно — в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, приглушенные. На верхушке мягкий систолический шум. АД — 145/85 мм рт. ст. ЧСС — 85 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Легкая пастозность голеней к вечеру, преимущественно с обеих сторон, следов от давления пальца нет.

Инструментальные исследования

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС — 85 уд./мин. ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка. Сегмент ST на изолинии, зубец T без патологических изменений. QTc = 430 мс — в пределах нормы. Признаков острого коронарного синдрома нет.

Пациентка прошла тестирование по шкале HADS

Результаты

Оценка уровня депрессии:

HADS-D 6 баллов — в пределах нормы (отсутствие достоверно выраженных симптомов депрессии).

Оценка уровня тревоги:

HADS-A 10 баллов — субклиническая тревога.

На какой диагноз указывает клиническая картина пациентки?

Обоснование

Клиническая картина согласно диагностическим критериям DSM-5-TR для генерализованного тревожного расстройства (ГТР):

  • В течение более 6 месяцев чрезмерная тревога и беспокойство (тревожное ожидание), возникающие чаще, чем обычно, и касающиеся широкого круга событий и повседневной активности.
  • Беспокойство плохо поддается контролю, несмотря на усилия по его сдерживанию.
  • Тревога сопровождается по меньшей мере 3 из 6 характерных соматических и психических симптомов, в частности:

— Чувство напряжения

— Легкая утомляемость

— Затрудненная концентрация внимания

— Раздражительность

— Мышечное напряжение

— Нарушения сна

  • Эти проявления вызывают клинически значимый дистресс и нарушение функционирования, в том числе в социальной и профессиональной сфере.
  • Симптомы не связаны с приемом веществ (в том числе лекарственных).
  • Исключены другие психические расстройства.

Таким образом, у пациентки имеются все диагностические признаки, достаточные для постановки диагноза: генерализованное тревожное расстройство.

Пациентка отказывается от назначения антидепрессантов, ссылаясь на уже принимаемое количество препаратов и отсутствие, по ее мнению, признаков депрессии. Она убеждена, что такие препараты применяются только для лечения тяжелых психических расстройств.

Какой препарат для коррекции тревоги вы считаете оптимальным с учетом коморбидной патологии?

Обоснование

При наличии соматической коморбидности предпочтение отдается небензодиазепиновым анксиолитикам с минимальным риском побочных эффектов2.

Темгиколурил (Адаптол®) — один из наиболее безопасных и удобных вариантов для длительного применения2.

Преимущества темгиколурила (Адаптол®)2,3:

  • Не вызывает зависимости и синдрома отмены, что делает его подходящим для курсового и пролонгированного применения.
  • Не оказывает седативного действия: не вызывает сонливости, вялости, снижения концентрации внимания.
  • Сохраняет дневную активность и ясность мышления.
  • Не вызывает психостимуляции и не влияет на сократительную функцию миокарда, что особенно важно для пациентов с артериальной гипертензией, ИБС и другой кардиологической патологией.

Таким образом, темгиколурил обеспечивает надежную коррекцию тревоги без риска когнитивных или вегетативных нарушений, что особенно актуально при сочетании тревожного расстройства с хроническими соматическими заболеваниями.

Пациентке был назначен Адаптол (темгиколурил) по 500 мг 2 раза в день.

Контрольный визит — через 2 недели

Самочувствие пациентки улучшилось: она отмечает снижение общей тревожности и беспокойства, стало легче «отпускать» навязчивые мысли. Эпизоды сердцебиения и ощущение нехватки воздуха не беспокоят. Давящие боли за грудиной стали редкими, менее выраженными и, по ее словам, «не такими пугающими». Уровень утомляемости понизился, улучшился сон — засыпает быстрее, пробуждения стали реже. Исчезло ощущение постоянного внутреннего напряжения. Пациентка стала менее раздражительной.  Продолжает базовую терапию соматических заболеваний. Прием противотревожного препарата переносит хорошо, побочных эффектов не отмечает.

Рекомендовано продолжать назначенное лечение.

DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition, Text Revision) — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам;

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) — госпитальная шкала тревоги и депрессии; HbA1c — гликированный гемоглобин;

АГ — артериальная гипертензия;

АД — артериальное давление;

ГТР — генерализованное тревожное расстройство;

ЛПВП — липопротеины высокой плотности;

ЛПНП — липопротеины низкой плотности;

СД — сахарный диабет;

СОЭ — скорость оседания эритроцитов;

ЧСС — частота сердечных сокращений;

ЭКГ — электрокардиограмма;

ЭОС — электрическая ось сердца

Источники

  1. Anxiety disorders in children and adolescents: Assessment and diagnosis. Available at: https://www.uptodate.com/contents/anxiety-disorders-in-children-and-adolescents-assessment-and-diagnosis (Last access: 30.06.2025).
  2. Самушия М.А., Аль-Шукри А.С., Баранов И.И. и др. Разработка алгоритма диагностики и лечения тревоги, ассоциированной с соматической патологией, у пациентов в общеклинической практике. Резолюция совета экспертов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2025; 125(1):1–8. https://doi.org/10.17116/jnevro20251250111
  3. Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Адаптол®.