Применение антигистаминов в клинической практике

Источник: Буковскис М., Калке У. Исследование гистамина, антигистамины и хифенадин на грани веков, 2020.

Аллергический риноконъюнктивит

Эффективность антигистаминов второго поколения при лечении аллергического ринита и хронической крапивницы хорошо доказана рандомизированными, двойными слепыми, контролируемыми плацебо исследованиями (1, 2, 3).

H1 антигистамины второго поколения – средства первого выбора при лечении аллергического конъюнктивита и более легких форм аллергического ринита (4).

Такие симптомы, как зуд, чихание и насморк, как правило, хорошо поддаются антигистаминной терапии. При аллергическом рините и конъюнктивите применение H1 антигистаминов важно при ранней аллергической реакции, так как на этой стадии основным вызывающим воспалительные реакции медиатором является гистамин.

А заложенность носа, которая формируется вторично при инфильтрации и активации эозинофильных лейкоцитов, хуже поддается антигистаминной терапии. При аллергическом риноконъюнктивите такие симптомы, как насморк, зуд, чихание и слезотечение, являются результатом другого механизма – так называемого назоокулярного рефлекса. Гистамин и другие медиаторы аллергического воспаления стимулируют тройничный нерв с последующим выделением нейропептидов в слезы (1).

Исходя из вышеизложенного, можно дать некоторые простые практические рекомендации:

1. на практике было бы важно начать лечение H1 антигистаминами, например, такими безрецептурными медикаментами, как лоратадин, цетиризин или хифенадин, как можно раньше, например, перед сезоном цветения или экспозицией аллергена, или в худшем случае, при возникновении первых симптомов аллергического риноконъюнктивита, чтобы предотвратить развитие немедленной аллергической реакции;
2. рекомендуется более длительное, постоянное лечение, а не прием лекарств по мере необходимости, поскольку, из-за уже упомянутых особенностей механизма действия, мы получим лучший клинический эффект;
3. стоит помнить, что антигистамины действуют лучше у пациентов, у которых преобладают такие симптомы, как чихание, насморк и зуд, а не заложенность носа;
4. лечение локально применяемыми, или интраназальными антигистаминами (азеластин) при сезонном аллергическом рините обычно обеспечивает более быстрое, а нередко и более сильное симптоматическое действие по сравнению с антигистаминами, применяемыми перорально (5);
5. комбинированное лечение, одновременно используя как пероральные, так и интраназальные антигистамины, может повысить эффективность лечения по сравнению с монотерапией (6);
6. в случае аллергического конъюнктивита средствами выбора являются антигистаминные глазные капли (олопатадин, азеластин) или антигистаминные таблетки.

Стоит отметить, что локальное применение азеластина иногда ограничивается побочным эффектом – неприятным вкусом, который часть пациентов не переносит.

Крапивница и ангиоэдема

Крапивнице характерны зудящие папулы и эритема, вызванные дегрануляцией тучных клеток. Крапивница обычно проходит в течение от нескольких минут до 24 часов. Симптомы ангиоэдемы могут сохраняться до трех суток (7).

Крапивницу и ангиоэдему подразделяют на острую и хроническую форму, в зависимости от того, длится ли заболевание менее или более 6 недель. В патогенезе всех видов крапивницы участвует гистамин, выделенный тучными клетками, и эффект H1 антигистамина хороший, однако причина активации тучных клеток до сих пор остается неясной.

Новейшие исследования показали, что в патогенезе крапивницы важное значение имеет не только реакция гиперчувствительности I типа, но и аутоиммунная или аутоаллергическая реакция, когда аутоантитела класса IgE или IgG воздействуют на рецепторы IgE с высокой способностью образования связей на поверхности тучных клеток и базофильных гранулоцитов, поэтому выделяется гистамин. Это мнение подтверждается несколькими новейшими исследованиями и руководствами (1, 7).

Лечение крапивницы обычно начинают со стандартной дозы H1 антигистамина второго поколения. Если не удается добиться контроля симптомов в течение 2-4 недель, дозу можно утроить или удвоить (см. рис. 1) [7].

Рисунок 1. Алгоритм фармакотерапии хронической крапивницы

При хронической крапивнице рекомендуется длительное и постоянное лечение такой дозой, которая обеспечивает контроль симптомов, т.е. исчезновение симптомов крапивницы и ангиоэдемы. Поскольку лечение часто длительное, необходимо выбирать антигистамины с низким риском нежелательных побочных эффектов и седации.

Самые популярные в Латвии лекарственные формы, дозы, фармакокинетика, особенности применения и наиболее частые побочные эффекты H1 обобщены в таблице 1 (8).

Аргументов против применения седативных антигистаминов первого поколения много.

Во-первых, нет никаких доказательств того, что седативный эффект связан с какими-либо выгодами в лечении пациентов. Типичным примером является применение антигистаминов первого поколения детям с атопическим дерматитом с мыслью о том, что седация ночью уменьшит чесание и облегчит симптомы болезни (9). На самом деле мы получаем только измененный неправильный цикл сна ночью, усталость, слабость, сонливость, снижение концентрации и восприятия днем, но не получаем клинического снижения атопического дерматита или крапивницы (10, 11).

Во-вторых, помимо седативного эффекта, антигистамины первого поколения обладают другими нежелательными побочными эффектами, среди которых антихолинергическое действие, которое может вызвать не только серьезные симптомы сухости во рту, головокружение, раздвоение зрения, задержку мочеиспускания, но и ухудшение протекания хронических заболеваний.

В-третьих, седативное действие является не только субъективным препятствием, но и может быть опасным, так как из-за сонливости, нарушения концентрации и снижения способности реагировать на 50% повышается риск получения травмы на работе или же в шесть раз повышается вероятность попасть в ДТП (12).

В-четвертых, длительное употребление седативных антигистаминов пожилыми людьми при достижении большой кумулятивной дозы приводит к статистически достоверному увеличению риска болезни Альцгеймера и деменции (13).

Кроме того, для спасения пациентов, которые не пошли к врачу и которым не выписаны рецепты, сейчас нам доступно несколько безрецептурных антигистаминов второго поколения – лоратадин, хифенадин и цетиризин.

Литература:

1. Hattori Y., Seifert R. et al. Histamine and histamine receptors in health and disease, Handbook of Experimental Pharmacology, Church M.K. Allergy, Histamine and Antihistamines, Springer international publishing Switzerland, 2016, 321–331.
2. Tiligada E., Ennis M. Histamine pharmacology: from Sir Henry Dale to the 21st century. Br J Pharmacol., 2020 Feb; 177 (3): 469–489.
3. Yamauchi K., Ogasawara M. The role of Histamine in the Pathophysiology of asthma and the clinical efficacy of antihistamines in asthma therapy. International Journal of Molecular Sciences, 2019; 20: 1733.
4. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. A., Denburg J., Fokkens W. J., Togias A., Zuberbier T. et al. World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen).Allergy, 2008; 63: 8–160.
5. Corren J., Storms W., Bernstein J., Berger W., Nayak A., Sacks H. et al. Effectiveness of azelastine nasal spray compared with oral cetirizine in patients with seasonal allergic rhinitis. Clin Ther., 2005 May; 27 (5): 543–553.
6. Weiler J. M., Meltzer E. O. Azelastine nasal spray as adjunctive therapy to azelastine tablets in the management of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 Oct; 79 (4): 327– 332.
7. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 2018 Jul; 73 (7): 1393– 1414.
8. Zāļu valsts aģentūra. Zāļu reģistrs. Antihistamīnu zāļu apraksti.
9. Yamanaka K., Motomura E., Noro Y. et al. Olopatadine, a non-sedating H1-antihistamine, decreases the nocturnal scratching without affecting sleep quality in atopic dermatitis. Exp Dermatol., 2015 Mar; 24 (3): 227–229.
10. Staevska M., Gugutkova M., Lazarova C., Kralimarkova T., Dimitrov V., Zuberbier T., Church M. K., Popov T. A. Night-time sedating H1 -antihistamine increases daytime somnolence but not treatment efficacy in chronic spontaneous urticaria: a randomized controlled trial. Br. J. Dermatol., 2014 Jul; 171 (1): 148–154.
11. Grattan C. Night-time sedating H1 antihistamine increases daytime somnolence but not treatment efficacy in chronic spontaneous urticaria: a randomized controlled study. Br. J. Dermatol., 2014 Jul; 171 (1): 8–9.
12. Weiler J. M., Bloomfield J. R., Woodworth G. G., Grant A. R., Layton T. A., Brown T. L., Mc- Kenzie D. R., Baker T. W., Watson G. S. Effects of fexofenadine, diphenhydramine, and alcohol on driving performance. A randomized, placebo-controlled trial in the Iowa driving simulator. Ann. Intern. Med., 2000 Mar 7; 132 (5): 354–363.
13. Gray S. L., Anderson M. L., Dublin S., Hanlon J. T., Hubbard R., Walker R., Yu O., Crane P. K., Larson E. B. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia: a prospective cohort study. JAMA Intern. Med., 2015 Mar; 175 (3): 401–407.